Ми звикли планувати життя: кар’єру, подорожі, житло, навіть час народження дитини. Іноді здається, що сучасна медицина дозволяє спланувати ще більше — аж до деталей, які раніше вважалися випадковістю.
Саме тому преімплантаційне генетичне тестування ембріонів часто сприймають як спосіб отримати контроль. Але зсередини лабораторії ця технологія виглядає інакше — значно спокійніше і обмеженіше.
Паралельно з розвитком технологій швидко зростає і їх використання. За останнє десятиліття у світі кількість циклів екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) із використанням преімплантаційного генетичного тестування збільшилася приблизно в десять разів — з менш ніж 4% у 2008 році до понад 40% у 2018 році, що зробило дискусію про доцільність тестування ще складнішою1.
До нашої клініки звернулася пара із вторинним безпліддям — це одна з реальних історій із нашої клінічної практики. У них уже є донька, але вони хотіли ще одну дитину. Після обстежень лікар-репродуктолог рекомендував програму ЕКЗ із преімплантаційним генетичним тестуванням за медичними показами. Розмова стосувалася лікування і генетичних ризиків, але разом із медичними питаннями виникла й зовсім людська думка. Якщо аналіз все одно покаже стать ембріона, можливо, логічно було б перенести ембріон чоловічої статі — щоб у доньки з’явився братик.
Ембріони виростили. Біопсію провели. Кілька клітин передали до генетичної лабораторії. Результат був звичайним з медичної точки зору і водночас несподіваним з людської: всі придатні до перенесення ембріони виявилися жіночої статі. Очікування були одні. Результат — інший. І саме в такі моменти стає зрозуміло: медицина може багато, але вона не переписує біологію. Вона лише працює з тим, що вже закладено природою.
Що таке PGT насправді
Преімплантаційне генетичне тестування (preimplantation genetic testing, PGT) — це дослідження ДНК ембріона, створеного під час ЕКЗ, ще до перенесення в матку. PGT — це спосіб отримати додаткову інформацію про ембріон. У деяких ситуаціях вона допомагає точніше оцінити ризики і ухвалити більш обґрунтоване клінічне рішення.
У лабораторії цей процес має значно буденніший вигляд, ніж можна уявити. Ембріони ростуть у спеціальних чашках із поживним середовищем. На п’яту добу розвитку вони складаються вже з сотень клітин. Вони мають зовнішній шар — майбутню плаценту — і внутрішню клітинну масу, з якої розвиватиметься дитина. Для тестування беруть кілька клітин саме із зовнішнього шару — трофектодерми, тобто клітин бластоцисти, з яких далі формується плацента.
Отриманий мікроскопічний зразок передають до генетичної лабораторії, де виділяють ДНК і проводять аналіз. Лише після цього з’являється результат. Саме PGT дозволяє зрозуміти, з якими ризиками ми маємо справу. Після отримання результатів тестування рішення ухвалюють не лише на основі лабораторного висновку. Різні варіанти результатів PGT обговорюються під час медико-генетичного консультування разом із лікарем-репродуктологом і лікарем-генетиком, щоб оцінити їхнє клінічне значення та визначити тактику лікування.
Які бувають генетичні перевірки
Є кілька основних типів PGT.
PGT-A — тестування на анеуплоїдії, тобто неправильну кількість хромосом: коли хромосома зайва або відсутня.
PGT-M — тестування на конкретну спадкову хворобу, якщо в сім’ї відома патогенна мутація. У цьому разі генетичний аналіз має найочевиднішу клінічну користь: якщо є чітко відомий генетичний дефект, його можна цілеспрямовано шукати.
PGT-SR застосовується для пар зі структурними перебудовами хромосом — такі зміни зазвичай виявляють заздалегідь під час генетичного обстеження пари, наприклад, каріотипування. Одним із таких прикладів є транслокації, які можуть призводити до викиднів або невдалих імплантацій. У таких випадках тестування допомагає відрізнити збалансовані ембріони від незбалансованих — тобто тих, у яких хромосомний матеріал розподілений неправильно і які часто не здатні до нормального розвитку або призводять до втрати вагітності.
Саме в цих ситуаціях PGT працює найсильніше — там, де ми знаємо, що саме шукаємо і чому.
Якщо в сім’ї є моногенне захворювання — наприклад, муковісцидоз — спадкова хвороба, що уражає насамперед легені та травну систему і передається від батьків до дітей, — або інша тяжка генетична патологія, PGT-M може дозволити уникнути передання цієї хвороби ще до настання вагітності. Це не «генетичний перфекціонізм», а дуже практичне рішення для пар, які не хочуть опинитися перед вибором пізньої пренатальної діагностики та можливого переривання вагітності.
Якщо в одного з партнерів є структурні перебудови хромосом, PGT-SR дозволяє відрізнити генетично збалансовані ембріони від незбалансованих. Незбалансовані ембріони мають порушений розподіл хромосомного матеріалу: частина генетичної інформації може бути втрачена або, навпаки, подвоєна. Такі ембріони часто не здатні до нормального розвитку або призводять до ранньої втрати вагітності.
Що стосується PGT-A, то це тестування може бути корисним для окремих груп — наприклад, у старшому репродуктивному віці або в деяких випадках повторних невдач лікування. Але як універсальний тест «для всіх підряд» він не має достатньо переконливої доказової бази2.
Є ще полігенне тестування — PGT-P, яке намагається прогнозувати складні ризики майбутніх захворювань. Однак провідні професійні організації зазначають, що ця технологія поки що не готова до повноцінного клінічного застосування. Попри це, в окремих країнах, зокрема у США, полігенне тестування вже починають використовувати, хоча воно поки що не є поширеною практикою3.
Діагностика чи прогноз
Проблема починається там, де ми очікуємо від тесту більше, ніж він може дати.
Словосполучення «генетичне тестування» звучить так, ніби ембріон проходить повний техогляд. Але ембріон — це не файл на комп’ютері, який можна перевірити антивірусом. Це живий організм, який розвивається щогодини. Іноді виникає мозаїцизм — ситуація, коли різні клітини мають різний генетичний набір. Частота мозаїчних результатів без супутніх хромосомних порушень у дослідженнях трофектодерми становить приблизно від 2% до понад 20% залежно від методики аналізу та клінічних умов4. Саме тому результати тестування іноді потребують особливо обережного тлумачення. Іноді результат тестування здається ідеальним, але імплантації не відбувається. Іноді навіть без тестування настає абсолютно здорова вагітність.
Також пацієнти сприймають біопсію трофектодерми як зовсім незначну процедуру, але це все ж лабораторне втручання. Сучасні методики дозволяють виконувати його максимально обережно і безпечно, проте отримання генетичної інформації завжди пов’язане з маніпуляцією над ембріоном. Саме тому рішення про тестування має бути зваженим і ухвалюватися з розумінням як користі, так і обмежень методу.
PGT — це не гарантія. Це спосіб зменшити ризик, але не усунути невизначеність.
Межа технології
PGT дозволяє визначити стать ембріона, адже аналізуються хромосоми.
У багатьох європейських країнах використання PGT для вибору статі без медичних показань заборонене. Визначення дозволяють лише тоді, коли це необхідно для профілактики спадкових захворювань, пов’язаних зі статтю. Через це деякі клініки та генетичні лабораторії не повідомляють інформацію про стать ембріонів, якщо вона не має клінічного значення5.
В Україні такої заборони немає. Наказ МОЗ №7876 дозволяє проведення генетичної діагностики за бажанням пацієнтів. Це означає, що частина складних рішень фактично залишається на рівні професійних стандартів і внутрішніх політик клінік.
Ще у звіті етичного комітету Американської асоціації репродуктивної медицини (ASRM) 1999 року підтримали використання преімплантаційної генетичної діагностики для вибору статі лише тоді, коли це пов’язано з ризиком захворювань, пов’язаних зі статтю. Водночас використання ПГТ для вибору статі без медичних показів не рекомендувалося, а початок програм ЕКЗ винятково з цією метою вважався небажаним через ризик гендерної упередженості та можливі соціальні наслідки1.
Історія тієї пари — не лише медична, а й етична. ASRM в етичному висновку наголошує, що клініки мають формувати прозорі політики і забезпечувати повноцінну інформовану згоду пацієнтів. Водночас лікарі не зобов’язані ні надавати, ні відмовляти у таких послугах, але повинні обговорювати етичні наслідки1. І тут виникає вибір між двома типами відповідальності: медичною — допомогти народженню здорової дитини там, де є реальні генетичні ризики, і етичною — не перетворити ембріологію на сервіс виконання побажань «під замовлення». PGT дає інформацію. Але моральні питання він не знімає. Навпаки — робить їх гострішими.
Чиї ембріони? Підводні камені законодавства з репродуктивної медицини
Перевіряти чи ні
Преімплантаційне генетичне тестування — одна з найсильніших технологій сучасної репродуктивної медицини. Але її сила — не в тому, що вона створює «ідеальних дітей», а в тому, що вона іноді дозволяє сім’ям уникнути дуже конкретного і тяжкого сценарію.
Тому питання «перевіряти чи ні?» варто формулювати інакше: чи є медичні покази, чи змінить це рішення прогноз і чи розуміємо ми межі технології. Бо спланувати можна багато, але не все. Пара з цієї історії зрештою обрала не «ідеальний сценарій», а шанс. І ця історія завершилася народженням дівчинки: минулого року вони стали батьками ще однієї доньки. У цьому рішенні було більше зрілості, ніж у будь-якому тесті.
