У слово «психосоматика» вкладають дуже різне: зв’язок психічних розладів з хронічними захворюваннями, незрозумілий біль в начебто здорових частинах тіла, часте і марне ходіння по лікарях, вплив підсвідомого на фізіологічні процеси, як-от набір жирової маси «заради захисту», прояв емоцій і думок у вигляді хвороб, чи потребу «завершити переживання» задля видужання. Простору для спекуляцій — як цвіту на городі. Що ж воно таке, ця «психосоматика», та й чи існує вона взагалі?
Почнімо з термінології
Психосоматикою називали таке1: медичне поняття про вплив психологічних чинників на здоров’я, та зворотний вплив здоров’я на психіку. Сам термін походить від грецьких слів «психе» — дихання, душа та «сома» — тіло. В «класичному визначенні», яке дали2 в 1930-ті роки розробники цієї концепції, непрожиті чи притлумлені емоції знаходять вираження через хвороби.
У третій декаді ХХІ століття, тобто зараз, доцільніше замість «психосоматики» послуговуватися іншими термінами, про що буде далі — так ми зможемо висловлюватися точніше і уникнути (чи бодай зменшити) обсяг спекуляцій щодо взаємовпливу думок, емоцій та соматичних хвороб. З цієї ж причини цей термін та його похідні ми братимемо в лапки.
Чи пов’язані психічне і тілесне?
Все пов’язано з усім.
Емоції, а тим паче психічні розлади, справді впливають на роботу систем органів та імунної системи у цілком матеріальний спосіб: через нервову і гормональну регуляцію, які міняють активність генів, та через зміни поведінки. І навпаки — соматичні хвороби, як-от цукровий діабет, роблять свій внесок в розвиток чи посилення психічних розладів — як на рівні біохімії та роботи генів, так і на рівні зміни поведінки та способу життя.
Правда й те, що людина то є цілісна система, а не набір кісток, органів та хромосом, тож лікувати треба людину, а не симптоми, та завжди брати до уваги всю історію та її психічний стан. Дійсно, низка хронічних хвороб потребує спершу подолання супутніх депресії чи тривожності. То є так.
Водночас всупереч прихильникам теорії «психосоматики» образи не спричиняють рак, а розв’язання конфліктів не прискорює реабілітацію. Також буває — на жаль!.. — що добрі й життєрадісні люди помирають передчасно, й не через вроки заздрісників, а через випадкові мутації, що призвели до раку, чи інфекції та хронічні хвороби. Немає доказів розвитку астми чи ревматоїдного артриту внаслідок емоційного стану і регулярних негативних думок. Натомість вже є докази того, що різноманітні молекулярно-біологічні, біохімічні, інфекційні you name it чинники призводять до захворювань.
Ми запитали в Руслана Буяновського, терапевта, кардіолога та гастроентеролога, чи бере сучасна медицина до рахуби психічний та емоційний стан пацієнтів при зборі анамнезу і лікуванні: «Я б сказав — зобов’язана. З розвитком молекулярної біології та нейробіології грань між функціональними хворобами та соматичними значно стирається. Недіагностовані психічні розлади та проблеми психічного здоров’я, як то поганий сон, часто є причиною важчого перебігу соматичних хвороб. Нашарування соматичних проявів психічних розладів на соматичну хворобу в одному органі (так звані перехресні, overlap-синдроми) робить неефективним лікування, орієнтоване суто соматично. Наприклад, у пацієнта з перенесеним інфарктом при найправильнішому та повному лікуванні серця може бути атиповий біль в ділянці серця, який не полегшується від кардіологічного лікування. Водночас цей пацієнт може мати тривогу за здоров’я та депресію, і призначення відповідного антидепресанту позбавить його від цього болю».
Нині медицина розклала варіанти болю на тлі емоційного стресу чи психічних розладів в різні кошики, і уявлення про трансформацію думок та емоцій у хвороби лежить в кошику «немає доказів».
Наприклад, ревматоїдний артрит — автоімунне захворювання, при якому руйнуються суглоби — досі складно «менеджити», тобто управляти хворобою. Про повне зцілення в разі хронічних хвороб не йдеться, а причини його появи незрозумілі. Дійсно, ревматоїдний артрит подекуди розвивається після травматичних подій, виснаження чи народження дитини, тож його традиційно записували в «психосоматику». Тепер на сайті Національного товариства з ревматоїдного артриту (Об’єднане королівство) так і пишуть3: «Можливо, ніколи не вдасться зрозуміти точну причину вашого ревматоїдного артриту, і здебільшого ця хвороба буде поза вашим впливом. Навіть якщо у вас були додаткові фактори впливу чи ви відчуваєте, що дещо, вам підконтрольне, стало тригером для цього стану, не можна ніколи себе звинувачувати. Ревматоїдний артрит неможливо передбачити, та, ймовірно, він стався через збіг низки чинників».
Втім, це не заважає багатьом людям й надалі експлуатувати зручну для маніпуляцій тему «психосоматики» whatever it means, яка ідеально вписується в магічне мислення. Приклади можна знайти в безлічі джерел: від статей медиків та психологів до сайтів клінік та ресурсу НаУрок — але не хочемо це тиражувати. Попри невпинний поступ науки та зміни, що сталися за минулі 120 років, пояснення хвороб «невротичністю», «істеричністю» та притлумленими емоціями триває.
Психіатриня та когнітивно-поведінкова терапевтка Софія Влох у своєму нещодавньому дописі сказала4 про зв’язок емоцій і хвороб таке: «Твердження про те, що абсцес викликаний “нав’язливою ідеєю помсти”, чи діабет — це “нестача солодкості в житті”, не витримують жодної критики з боку сучасної медицини. Чи твердження про те, що болі в спині виникають через “відсутність підтримки”, ангіна з’являється через “непроговорені образи”, — це хибне уявлення про вплив емоцій на хвороби.
Хронічний стрес підвищує рівень кортизолу, що впливає на імунну систему та збільшує ризик різних захворювань — від інфекцій до серцево-судинних проблем. Але це не означає, що емоції прямо викликають рак чи інші важкі хвороби — важливо розрізняти вплив емоцій на організм і пряму причину захворювання. Памʼятайте: “ПІСЛЯ” не означає “ВНАСЛІДОК”».
Як же варто казати?
Тілесні симптоми, що супроводжують неприємні емоції, потрясіння, психічні розлади чи хвороби називають соматизацією5.
Якщо людина відчуває біль в м’язах та суглобах, поколювання, оніміння кінцівок, важкість дихання, дискомфорт в животі, і знайти органічну причину цього болю не вдається жодними аналізами та обстеженнями, то говорять про симптоми без медичного пояснення6.
Якщо людина відчуває в тілі неприємні симптоми, і це спричиняє відчутний стрес, зміни поведінки та появу повторюваних думок, то говорять про розлад соматичних симптомів7. При цьому симптоми можуть як мати медичне пояснення, так і не мати.
Якщо біль «нетиповий» — не піддається знеболюванню, не пов’язаний із запаленням і почасти залежить від емоційного стану, то говорять про ноципластичний біль8. Цей біль виокремили нещодавно. Він буває, наприклад, при мігрені чи ревматоїдному артриті.
Коли людина дуже переймається через кожний біль, боїться хронічних хвороб і часто прагне обстежень, чи настільки обережна і ретельна в питаннях здоров’я, що це ускладнює їй професійне та особисте життя, то говорять про розлад надмірної тривожності за здоров’я9. Те, що раніше звали «іпохондрією».
Буває таке, що травматична подія призводить до одноразового чи повторюваного порушення руху чи сенсорики: тремтіння чи заніміння кінцівок, тимчасової глухоти, сліпоти, тунельного чи подвоєного бачення, важкості ковтання. У такому разі говорять про розлад функціональних неврологічних симптомів10. Раніше це називали конверсійним розладом.
Буває й так, що людина свідомо удає фізичні чи психіатричні симптоми задля уваги і лікування чи вважає дуже хворою іншу людину. Тоді говорять про синдром удаваної хвороби11, спрямований на себе чи на іншого. Раніше це називали синдром Мюнхгаузена.
З одним терміном простіше, егеж? Але ми обираємо складний шлях.
А тепер — нумо подивимося, як змінювалося уявлення про зв’язок соматичного і фізичного і звідки ноги ростуть в уявлення про «хвороби через непрожиті емоції».
«Психосоматика». Початок
Ідея єдності духовного і тілесного дісталася нам аж від античних лікарів Гіппократа12 і Галена13. Їхні уявлення14 про чотири гумори (рідини тіла) і їхній вплив на будову тіла, здоров’я й темперамент (добрий чи поганий гумор, буквально) задавали тон і середньовічній медицині. Зміна уявлення про зв’язок свідомості, душі й тіла сталася в добу Просвітництва, коли Рене Декарт протиставив15 духовне фізичному, хоча й визнав їхній взаємовплив та ставив питання про можливий механізм цього явища. Це тепер ми знаємо, що психіка — за кінцевим рахунком, фізіологія і молекулярна генетика, тобто теж тілесне. Але терміну «психосоматика» тоді ще не було. Він з’явився 1818 року, коли німецький лікар Йоган Гайнрот запропонував1 для опису єдності психічного і тілесного.
ХХ століття дало відкриття умовних рефлексів, розвиток психоаналізу, теорії стресу. Це посилювало гадку про зв’язок між психічним станом і хворобами тіла. Паралельно з цим розвивалися генетика, біохімія, імунологія та нейробіологія.
Зиґмунд Фройд висунув16 припущення, що перетворення (конверсія) переживань у тілесні відчуття є головним захисним механізмом, і це стали називати соматизацією.
Початком «психосоматичної медицини» як галузі вважають 1953 рік, хоча терміну уже було понад століття. Тоді американська психологиня Елен Фландерс Данбар вірила, що психосоматичні хвороби є наслідком надмірної активації автономної нервової системи та ендокринних залоз при спробі стримати психологічне напруження. Вона також пояснювала хвороби та нещасні випадки «схильністю індивіда». Наприклад, є люди, які упродовж життя мають численні переломи. Докторка Данбар пояснювала це проявом їхньої особистості, а не остеопорозом чи диспраксією (розладом, за якого людина погано координує рухи). За цим джерелом14 можна дізнатися про погляди пані Данбар і її колег в стислішій формі.
Її гіпотеза не пройшла перевірки практикою, й нині ми знаємо, що нервова і гуморальна (гормональна) реакція на дію стресорів — це норма. Вони завжди активуються, незалежно від стримування людиною напруження. Втім, численні джерела пояснюють її недостатнє визнання медичною спільнотою передусім мізогінією, а не браком доказової бази.
У ті ж роки, в середині ХХ століття, угорсько-американський психоаналітик Франц Александер вважав17, що стрес веде до певних несвідомих «невротичних конфліктів», які призводять до «вегетативних неврозів» чи «психосоматичних хвороб». За його гіпотезою, «психосоматичні хвороби» залежать від вразливості людини, її патернів поведінки й типу стресора. Александер разом із колегами зосередилися на хворобах, які віднесли18 до «психосоматичних»: астмі, виразці, виразковому коліті, високому тиску, надмірній функції щитоподібної залози, ревматоїдному артриті та нейродерматиті. Їх пропонували лікувати за допомогою психоаналізу.
Подальші дослідження показали, що риси особистості чи конфлікти не можуть бути предикторами певних «психосоматичних хвороб». На хвороби, які вважали психосоматичними, хворіли дуже різні за долею і типами особистості. Умовно кажучи, регулярне стримування сліз та емоцій не призводить до астми, а бурхливий прояв емоцій не гарантує здоров’я й добробуту.
Наприкінці 1980-х польсько-канадський психіатр Збіґнев Ліповськи дав таке визначення19 «психосоматиці»: «Схильність відчувати неприємні симптоми в тілі у відповідь на емоційні стресори, скаржитися на ці симптоми та шукати медичної допомоги». Зауважте, що тут уже не відчувається психоаналітичний флер, і про розвиток хвороб внаслідок думок чи підсвідомих бажань тощо не йдеться.
Що маємо тепер?
Сучасна медицина, що базується на доказах — evidence-based medicine — справді визнає зв’язок психічного стану і фізичного та навіть дещо може пояснити про цей зв’язок в термінах нейробіології.
Класичний психоаналіз нині не вважають20 дієвим підходом в лікуванні, а термін «психосоматика», як ви уже знаєте, замінили терміни «соматизація» та «ноципластичний біль».
П’яте видання посібника з діагностики та статистики психічних захворювань (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5) говорить не про «психосоматику», а про розлад соматичних симптомів, розлад тривожності за здоров’я тощо — про це уже було.
Що ж ми знаємо нині про «сімку психосоматичних хвороб»?
Тепер відомо, що астму, яку Франц Александер вважав «психосоматичною хворобою», спричиняють21 спадковість, забруднення повітря, активне і пасивне куріння, алергії, професійні ризики, вірусні захворювання та ожиріння. Наявність астми в сімейному анамнезі в 3-6 разів збільшує ризик її розвитку. Спадковість і «родова травма», «атмосфера в родині», «хвороблива матір» — це все про родинну схильність до хвороби, але спадковість, на відміну від решти, можна дослідити і пояснити. І саме спадковість зумовлює схильність до астми й відповідну «атмосферу в родині», а не «атмосфера» викликає хворобу.
На додачу, тепер ми також знаємо, що контакт із котами протягом першого року життя дитини знижує22 ризик старту успадкованої астми. Не тому, що пухнасті котики дарують позитивні емоції, а тому, що відбувається епігенетична зміна роботи генів, і успадкована схильність до астми не втілюється.
У продовження, нині ми більш-менш розуміємо причину гіпертиреоїдиту. Вона цілком матеріальна — гіпертиреоїдит23 має автоімунну природу. У нас є величезна база для створення різноманітних антитіл. Для цього потрібні перебудови генів та мутації, і дізналися ми це лише наприкінці 1980-х завдяки дослідженню японсько-американського науковця Сусуму Тонегави24. В ідеалі, якщо клітина імунної системи виробляє антитіла, що спричиняють friendly fire, її швидко вбивають на етапі дозрівання. Але інколи все йде не за планом, і клони, чиї антитіла атакують власні молекули, виживають. У разі гіпертиреоїдиту ці антитіла чіпляються на рецептор клітин щитоподібної залози та імітують дію тиреотропного гормону. Так клітина отримує хибний сигнал і робить забагато тироксину та споріднених гормонів.
Людина, в якої надмірний рівень гормонів щитоподібної залози, ймовірно, буде25 тривожною, неспокійною, активною, худою, погано спатиме. Маємо «типаж людини з гіпертирероїдитом», але це не причина розвитку хвороби, а наслідок.
Якби ж емоціями можна було керувати селекцією В-клітин в лімфовузлах!.. Тоді би ми не потребували жодних щеплень, а рак лікували подумки.
Інша хвороба, яку відносили до «психосоматичних» — синдром подразненого кишківника (СПК). У цьому разі дійсно не спостерігається органічних порушень в кишківнику. Наче все гаразд при колоноскопії, але живіт болить, і стул не в порядку. В наш час настанови26 з менеджменту СПК включають медикаментозне лікування діареї чи закрепу, а також спазмів, тимчасову зміну раціону (так званий low FODMaP раціон, в якому обмаль речовин, які ферментують бактерії кишківника), медикаментозне лікування супутніх психічних розладів (депресії, тривожності), і когнітивно-поведінкову терапію, де вчать менше зважати на соматичні симптоми та ігнорувати автоматичні негативні думки.
Виразка шлунка розвивається27 на тлі інфекції бактерією Helicobacter pylori, генетичної вразливості та вживання нестероїдних протизапальних препаратів, і добра вдача та мамин суп не можуть запобігти цій хворобі. Дійсно, шкода. До слова, генетична частина є і в розвитку синдрому подразненого кишківника, гастроезофагеального рефлюксу та запальних хворобах кишківника. Про участь H.pylori в патогенезі виразки людство дізналося28 лише 1982 року завдяки австралійцям Баррі Маршалу та Робіну Ворену. 2005 року за це відкриття їм вручили Нобелівську премію.
Пізнання — це нескінченний процес. Завдяки цьому попередні уявлення про будь-що доводиться регулярно переглядати і змінювати. Тому те, що раніше називали «психосоматикою» й лікували гіпнозом та психоаналізом, в наші дні називають різними термінами і подекуди лікують антибіотиками чи антидепресантами.
Вічно жива «психосоматика»
Попри поступ науки, термін «психосоматика» в найширшому розумінні цього явища і донині є популярним напрямком. Його використовують і в побуті, і в назвах журналів та симпозіумів, а його розпливчастість дозволяє вкладати в нього практично що завгодно. До прикладу, український психіатр та психоаналітик Олег Чабан в подкасті29 «Простими словами» наводить такий приклад «психосоматики»: «Людина травмувала ногу, звернулася до хірурга, там полатали, залікували, але вона не стає ще функціональною. Вона однаково шкутильгає, проситься на реабілітацію, ходить по інших лікарях, відчуває якийсь хронічний біль, який ніяк не проходить. Усі розводять руками, тому що обстеження говорять, що все окей, а вона каже, не окей, життя немає. Тобто щось ця людина не вирішила. Отже, її емоції, психіка, мозок не завершили якусь ситуацію у своєму житті, і це дотепер проявляється хворобою».
Досить зручно для лікарів, чи не так? Не треба розбиратися з різними типами болю, проводити реабілітацію чи вчити людину жити з хронічним болем на сеансах когнітивно-поведінкової терапії. Зате можна із психоаналітиком довго аналізувати минуле, несвідоме, сни та шукати відповідь у собі.
«Психосоматична медицина» в її вільному трактуванні дає змогу продукувати публікації і говорити про кореляції різних хвороб і рис особистості без потреби в плануванні експерименту, клінічного дослідження чи праці в лабораторії. Ви можете нагуглити багато сучасних англомовних та українськомовних посилань за запитом «психосоматика» (а як багато російською!..), та чи є це достатнім доказом правомірності уявлень про «психологічну схильність до переломів» чи «хворобу як наслідок думок»? Про гомеопатію теж пишуть в рецензованих журналах.
На питання про те, чи можна захворіти через образу або тягар незавершених справ, Руслан Буяновський відповів так: «Спершу нам треба розділити хвороби на психічні розлади, функціональні соматичні синдроми та соматичні хвороби. Через психоемоційний стрес може розвинутись психічний розлад та окремі тілесні симптоми, які не супроводжуються будь-якими анатомічними та біохімічними змінами — тобто УЗД і аналізи в нормі. Психоемоційний стрес не є причиною розвитку раку, гіпертиреозу, виразкового коліту, ревматоїдного артриту та бронхіальної астми. Але стрес може загострювати ці хвороби та погіршувати їх перебіг».
Зв’язок між стресовими подіями і хворобами може лежати в площині способу життя, який у важкі періоди життя стає нездоровим. Навряд чи буває таке, що на людину тиснуть потужні стресори, але при цьому вона повноцінно спить, збалансовано і вчасно харчується, не зловживає кавою, не перевищує добову дозу доданих цукрів, вчасно ходить на планові обстеження, ніколи не закурить і не спробує напитися. Може, й буває, звісно. Та чомусь думаю, що стрес-ультракомфорт — то як квиток на потяг Київ-Варшава. Комусь дістається, але ми таких людей ще не бачили.
Чи тіло веде лік?
Так — амигдала, склепіння, острівець, гіпокамп та інші древні ділянки мозку перетворюють сигнали від світу навколо нас на команди для вегетативної нервової системи й черепно-мозкових нервів. Тому в нас може калатати серце і коли вантажиться лист про призначення стипендії, наприклад, і коли ми чуємо вильоти чи прильоти, а перед публічним виступом до нас приходить швидка Настя.
Крім амигдали, яка справді веде лік всіх емоцій і страхів, в нас, дякую Дарвіну, є ще великі півкулі головного мозку з добре розвиненими лобними і скроневими долями30. Завдяки їхньому контролю над амигдалою ми здатні керувати емоціями: зробити доповідь і залишитися в чистій білизні, надягнути презерватив, коли кохаємося, і не бити росіян на пляжі в Анталії. Ну, чи бити не одразу.
До слова, розвиваються ці ділянки мозку значно повільніше за кістки чи вторинні статеві ознаки, тож повноцінний розум і самоконтроль можуть прийти лише після 25 років.
Буває таке, що амигдала бере гору31 над префронтальною корою, особливо якщо обставини складніші, ніж ми можемо впоратися, ще й втомлені, хворі, голодні. Знову процитуємо Руслана Буяновського: «Амигдала — це гавкучий пес на ланцюзі, а префронтальна кора — господар. Та пес може зірватися з ланцюга».
У сьогоденному українському інформаційному просторі можна часто зустріти тезу про те, що стрес живе в тілі32, емоції проявляються тілесно29, і всі пережиті перипетії залишаються з нами. Як протидію нам радять тамувати напади паніки та давати раду емоціям диханням та різноманітними практиками33. Не можна сказати, що це — суцільна вигадка і суперечить науковим даним. Правильне дихання зменшує тривожність, та це — лише частина цілої картини протидії стресорам, формування стійкості і збереження здоров’я. Це — короткочасна тактика в разі паніки. У довготривалій перспективі дихання квадратом і заземлення замало — потрібні стратегії. Наприклад, прийняття34 реальності і ухвалення рішень. Треба залучати коркові структури мозку і повертати контроль над амигдалою.
Якби дія стресорів назавжди закарбовувалася в тілі й точно визрівала у хвороби, то ми б мали щоденні панічні атаки і невдовзі померли б у реанімації. До того ж у порожній реанімації, бо лікарі теж померли б через травматичний досвід і виснаження.
Якби стресорам можна було ефективно протидіяти самими техніками дихання, заземлення і відчуттям тілесності, наше життя було би напрочуд спокійним і здоровим.
Але такого не було й не буде.
На щастя, ми надто різні генетично і поведінково, щоб однаково реагувати на життєві негаразди і справжні трагедії. Не всі люди розвивають35 ПТСР після травматичного досвіду. ПТСР піддається36 терапії, й це може бути експозиційна терапія, коли людина стикається з тригером і вчиться його спокійно сприймати. Ймовірно, більша частина нашого суспільства вже не ціпеніє й не тікає навмання при звуках сигналу повітряної тривоги чи навіть прильотів. Мозок пластичний і надається до навчання й карбування нового досвіду. І це дає надію.
Розпливчасте уявлення про «психосоматику» ще довго циркулюватиме в суспільстві, адже воно дуже зручне і добре накладається на магічне мислення. А нам краще пам’ятати, що більшість хвороб зумовлені способом життя, накладеним на дану батьками та рекомбінацією генетику, і що інколи банан — це просто банан.
