З переживаннями, емоціями, втратами, які стаються внаслідок війни, впоратися самостійно не завжди можливо. Звертатися за допомогою до спеціалістів — це нормально, а проблеми психіки не менш важливі, ніж фізичні захворювання.
Під час вибору спеціаліста спочатку стикаєшся з питанням: до кого звернутися? Навіть якщо точно зрозуміло, що потрібен, наприклад, психотерапевт, то є безліч різних підходів: психоаналіз, гуманістична терапія, КПТ. Що вони означають? Які з них є доказовими? Як обрати серед усіх саме той, що потрібен?
Сьогодні у психотерапевтичній практиці існують сотні шкіл, й розібрати усі ми фізично не зможемо. Проте разом з Олександром Авдєєвим — психіатром, засновником центру «4help | Психотерапія онлайн» — розглянемо основні підходи та пошукаємо відповідь на питання, які з них доказові, а які не мають потужної доказавої бази та чи означає це, що вони неефективні.
Які існують підходи?
На сучасному етапі розвитку психотерапії не існує єдиного принципу класифікації методів. Проте Американська асоціація психологів виділяє п’ять основних підходів1: психоаналіз і психодинамічна терапія; гуманістична терапія; поведінкова терапія; когнітивна терапія; інтегративна, або холістична терапія, у якій спеціалісти поєднують елементи з різних підходів і адаптують лікування відповідно до потреб кожного клієнта.
«Психотерапія — достатньо молода галузь, але з кожним роком ми бачимо, що кількість досліджень і розуміння доречності її використання зростає. Тому на цьому етапі різні погляди за відсутності переконливих і однозначних доказів є нормальним явищем.
Деякі школи у своєму світогляді достатньо відрізняються, але ми бачимо однозначну динаміку, що методи, які націлені на доказовість, поступово знаходять спільні знаменники. Проте методи або окремі школи методів, яким це менш важливо, шукають свої “унікальні шляхи”», — пояснює Олександр Авдєєв.
Основні підходи
Психоаналіз
Сучасна психотерапія бере початок з кінця XIX століття, коли німецький невропатолог Зиґмунд Фройд та австрійський лікар Йозеф Броєр сформулювали абсолютно нову теорію. Двом лікарям приписують офіційне заснування психоаналізу, проте саме робота Фройда заклала основу для того, що відбувалося протягом наступних 50 років у світі психотерапії.
За Фройдом, в людей існують свідомість, підсвідоме та несвідоме. Вони перебувають у постійному конфлікті. Іноді суперечність може бути надто сильною, і тоді «вмикаються» захисні механізми психіки — несвідомі стратегії, за допомогою яких люди захищають себе від певних думок або почуттів. Наприклад, придушення емоцій та переживань, їх заперечення або проєкція бажань на інших людей тощо.
Також Фройд припустив, що кожна людина має пройти п’ять психосексуальних стадій розвитку з різним . Лише успішно завершивши кожен етап, можна стати психологічно здоровою дорослою людиною.
Психоаналіз побудований на ідеї про те, що поведінка визначається досвідом минулого, який лишився у підсвідомому. Мета терапії — за допомогою розмови виявити, що існує на несвідомому або підсвідомому рівнях2.
Для цього можуть використовуватися різні техніки: наприклад, інтерпретація (коли аналітик висловлює гіпотезу про несвідомий конфлікт пацієнта) або перенесення (коли спеціаліст звертає увагу на вербальну й невербальну комунікацію, на основі чого створює теорію щодо причин формування захисних механізмів). Також однією з технік цієї терапії є технічний нейтралітет, коли аналітик не намагається вплинути на пацієнта та не займає жодну зі сторін3.
Психоаналіз досі практикується в оновленому вигляді, але існує багато критики, щодо цієї теорії та її застосування. Наприклад, неможливо емпірично довести припущення психоаналітичної теорії, психосексуальні стадії розвитку майже повністю зосереджені на чоловіках та практично не згадують про жінок, їх неможливо перевірити й вони вважаються застарілими. Також важливо, що теорію розробили не шляхом застосування наукового методу, а з особистих звітів Фройда про його досвід роботи з пацієнтами.
Психодинамічна терапія
На теорії психоаналізу сьогодні базується психодинамічна терапія, згідно з якою розмова про проблеми може допомогти розвинути навички їхнього розв’язання. Вона, як і психоаналіз, ґрунтується на розмові та опирається на підсвідоме й дитячий досвід.
Психодинамічну психотерапію можуть критикувати за те, що вона заснована на застарілих принципах психоаналізу та не має належної доказової бази. Проте відповідно до дослідження, опублікованого Американською психологічною асоціацією, вона ефективна для широкого спектру симптомів, зокрема депресії, тривоги, паніки та фізичних захворювань, пов’язаних зі стресом4.
Ключові відмінності психодинамічної терапії від психоаналізу полягають у тому, що Психодинамічна терапія базується не лише на ідеях Фройда, а і його послідовників. Вона приділяє більшу роль особистості пацієнта та соціальному середовищу. Психодинамічна терапія не вимагає такої інтенсивності й триває менше5, а відносини між пацієнтом/клієнтом та терапевтом більш збалансовані й рівноправні.
Гуманістична терапія
У 40-х роках ХХ сторіччя виникла гуманістична терапія, яка підкреслює важливість бути собою. Вона передбачає краще розуміння свого світогляду та розвиток самосприйняття.
Гуманістична терапія містить цілу низку підходів, зокрема6:
Терапія, орієнтована на клієнта. Вона базується на впевненості, що кожен може відновлюватися, вчитися та рости. Терапевти використовують техніку активного слухання та створюють середовище, в якому клієнти можуть почуватися вільно, не відчуваючи засудження. Людину, яка до них звернулася, вони називають клієнтом, а не пацієнтом, і сприймають як рівноправного партнера. Фокусуються на теперішньому, а не на минулому.
Роль терапевтів у цьому підході допомогти зробити так, аби ідеальне «я» людини відповідало тому, що є в реальному житті. При цьому технік майже немає, головне — якість стосунків, що досягаються емпатією та повним прийняттям пацієнта.
Гештальт-терапія. Вона передбачає, що вивчення всього досвіду є багатшим, ніж вивчення його окремих аспектів («ціле більше, ніж сума його частин»). Терапія фокусується на навичках і техніках, які дозволяють відмовитися від стереотипів і кліше, відкритися новому досвіду. Водночас минуле спливає через незавершені гештальти: неперевірені почуття, невисловлені емоції, незавершені дії, які людина прагне виконати чи висловили, аби відчути гармонію й цілісність7.
Така терапія може використовувати різні техніки. Як, наприклад, «порожній стілець», коли клієнт ніби розмовляє з іншою людиною або іншою частиною себе. Також терапевт під час сеансу спостерігає за рухами клієнта. Техніки спрямовані на те, щоб допомогти клієнтам не уникати свого досвіду.
Екзистенційна терапія. Вона зосереджується на свободі волі, самовизначенні та пошуку сенсу. У ній клієнт звертається до внутрішнього конфлікту, викликаного самотністю, відчуттям безсенсовності життя та неминучості смерті. Вона не пропонує універсального плану лікування, а натомість підтримує клієнта, допомагає зробити вибір8.
Деякі терапевти цього методу не вважають екзистенційну терапію окремим методом, а розглядають як спосіб підходу до терапії. Ірвін Ялом, що зробив у розвиток «екзистенціальної терапії», також не розглядав її як окрему школу, проте вважав, що саме такий підхід може надати терапевтичним зустрічам більшої ефективності9.
Дослідження показують, що гуманістична терапія може бути ефективним підходом та з часом демонструє стабільні зміни10. Але варто також розуміти, що така терапія не зосереджена на вирішенні конкретних симптомів чи розладів.
«Доказова терапія має доведену ефективність при конкретному розладі й має перевагу над іншими методами. Наприклад, психодинаміка має докази ефективності при лікуванні деяких розладів особистості, але не рекомендована до застосування для терапії розладу дефіциту уваги та гіперактивності у дорослих. Деякі асоціації рекомендують екзистенційну чи деякі інші види гуманістичної терапії, але здебільшого, у їх базі досліджень недостатньо матеріалів, аби їх повноцінно включили у рекомендації», — пояснює Олександр Авдєєв.
Поведінкова терапія
У 50-х роках XX сторіччя панівним ще залишався психоаналіз, проте на противагу йому вже виникла поведінкова терапія, яка використовує науковий підхід й емпіричні методи в психотерапевтичній практиці.
Проте редактори медичних журналів були проти того, щоб немедичні психологи проводили лікування, а поведінкова терапія вважалася абсолютно неправильною та потенційно шкідливою. І навіть після виходу у 1963 році першого номеру журналу Behavior Research and Therapy критика не вщухала. З часом численним редакторам і професорам вдалося подолати труднощі й розробити нові методи лікування розладів11.
На відміну від психоаналітичної та гуманістичної терапії, поведінкова базується на дії. У цьому підході поведінка сама по собі є проблемою, і мета полягає в тому, щоб навчитися діяти інакше.
Для цього використовуються різні техніки. Одна з них — класичне кондиціонування (формування асоціацій між подразниками). Наприклад, терапія відрази, коли людина із розладом вживання алкоголю може вживати препарат, який у поєднанні з ним викликає головний біль, нудоту, тривогу тощо. Також технікою поведінкової терапії є, наприклад, оперантне кондиціонування. Воно зосереджується на тому, щоб використовувати підкріплення та покарання для збільшення або зменшення частоти певних дій. Ще один спосіб змінити поведінку — припинити підкріплювати її.
Когнітивна терапія (КТ)
У 1960-х роках Арон Бек висловив теорію когнітивної терапії. Згідно з нею, в основі тих висновків, які ми швидко робимо, реагуючи на певні події, лежать негативні переконання, або схеми. На думку Бека, без втручання ці автоматичні думки часто залишаються непоміченими й тому хибно вважаються істинними.
КТ заснована на ідеї, що поведінкові проблеми принаймні частково є результатом хибного способу мислення та спотвореного ставлення до себе й інших. Мета терапії — виявити дезадаптивне мислення й замінити його на більш адаптивне. Цей процес має назву когнітивна реструктуризація12.
«Когнітивна та поведінкова терапії мали фокус на біологічних процесах, і їхнє бачення доповнювало одне одного. З часом ці два методи терапії об’єдналися. Так утворилася когнітивно-поведінкова терапія (КПТ).
Сьогодні існують певні фахівці “адепти старих традицій”, що працюють виключно у поведінковому або виключно в когнітивному підході, але здебільшого це вважається архаїзмом у сучасній психотерапії», — додає Олександр Авдєєв.
Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)
КПТ поєднує різні когнітивні, поведінкові та емоційно-орієнтовані техніки. Аби досягти ремісії, пацієнт стає активним учасником процесу, виконує вправи під час сеансу та робить «домашнє завдання»13. Когнітивно-поведінкова терапія є, мабуть, найбільш вивченою формою психотерапії й використовується для широкого кола психологічних проблем. Ефективність доведена для, наприклад, депресії, тривожних розладів, проблем із вживанням алкоголю та наркотиків, подружніх проблем, розладів харчування та важких психічних захворювань14. Лікування зазвичай передбачає зміни моделей мислення та спроби змінити моделі поведінки. Для цього розвивається та/або практикується15:
1. Уміння розпізнавати спотворення в мисленні та переоцінювати їх.
2. Розуміння поведінки та мотивації інших людей.
3. Почуття впевненості у власних силах.
4. Зіткнення зі своїми страхами. Використання рольових ігор для підготовки до потенційно проблемної взаємодії.
Когнітивно-поведінкова терапія привернула увагу в останні роки через більш потужну доказову базу, якщо порівнювати з іншими методами. Вона буває різною, проте всі хвилі є ефективними, залежно від запиту клієнта16.
Так, схема-терапія містить техніки психодинамічної, емоційно-фокусованої, гештальт-терапії, експериментальних та творчих методів і прагне допомоги клієнтам зламати деструктивні шаблони мислення та замінити на здорові альтернативи.
Діалектична поведінкова терапія надає навички для взаємодії з іншими. Метод розроблено для людей із поведінковими розладами, як-от суїцидальна та самоушкоджувальна поведінка.
Терапія, зосереджена на розвитку самоспівчуття (CFT) сфокусована на подоланні внутрішньої критики та ставить собі за мету плекання та прийняття себе.
Трансдіагностичний підхід працює не лише з окремими розладами, а й з процесами, що лежать в основі психопатології й виходять за межі певних «діагнозів».
Метакогнітивна терапія вчить людину виявляти негативні думки та не погоджуватися з ними, коли ті з’являються у її голові. Допомагає змінити ставлення до власних думок, звільнитися від роздумів і занепокоєння.
Когнітивна терапія на основі усвідомленості (MBCT) поєднує методи КПТ та практики , плекає уміння «бути тут і тепер», переносить увагу з роботи зі змісту думок на зміну самих когнітивних процесів — стратегій, які визначають наші результати в розумовій діяльності та необхідні, аби мати можливість вчитися.
Терапія зобов’язання та прийняття (АСТ) поєднує MBCT та функціональну поведінкову терапію, фокусується на цінностях особи.
Олександр Авдєєв стверджує: «В основі всіх хвиль КПТ є поведінковий компонент, який ґрунтується на доказовості та керованому відкритті через експеримент, а також когнітивний — вплив наших думок і наданих значень на наше самопочуття. Також одним з найважливіших принципів є емпіричність, тобто постійне вивчення того, що наші дії дійсно мають ефект і допомагають.
Проте вони різні. Є методи на кшталт класичної поведінкової терапії які застарівають, а є дуже молоді методи як CFT, які тільки починають обростати доказовою базою.
Як правило, різні методи показують різну ефективність при різних проблемах. Наприклад, АСТ показує чудові результати для психотерапії хронічного больового синдрому, діалектична — один з найефективніших підходів у лікуванні межового розладу особистості, терапія на основі уважності значно знижує ризики рецидивів депресивного розладу. Хоча й ці підходи інколи розходяться в поглядах на певні питання, але сучасне КПТ, так чи інакше, комбінує ідеї з більшості цих методів для найліпшого результату.
Обрати для себе метод можна, почитавши про кожен з них, переглянувши, які методи працюють найліпше саме з вашою проблемою й обрати фахівця, який спеціалізується саме в ньому. Часто буває, коли ви звертаєтесь до спеціаліста, що він скеровує вас до іншого фахівця, бо його метод менш ефективний».
Що з цього доказово?
Олександр пояснює: «У клінічних рекомендаціях ви можете знайти різні підходи до лікування: КПТ (і всі його хвилі), , психодинамічна терапія, а також прогресивна м’язова релаксація, суть якої у послідовній напрузі та розслабленні певних груп м’язів, біосугесія, що поєднує прийоми вербального й невербального навіювання в стані легкого трансу, медикаментозна терапія, зміна способу життя, йога тощо. Кожен вид терапії може бути ефективним за певних обставин і з певною проблемою.
Когнітивно-поведінкова терапія добре досліджується, бо сфокусована на проблемах, а емпіричність є однією з базових . Також у когнітивно-поведінковій терапії меншу роль відіграє персона терапевта, що дозволяє робити дослідження вищої якості, ніж у деяких інших методах, де персона терапевта є центральною. Проте ще раз хочу наголосити, що не тільки КПТ є доказовим методом».
Лише доказова психотерапія ефективна?
Існує низка моментів і застережень щодо підходу, заснованого на доказах17. Так, будь-який підхід може бути неефективним. Якщо лікар стверджує, що користується доказовими практиками, це не гарантує, що терапія проводиться ефективно. На це можуть впливати різні причини: фактор терапевта, фактор клієнта, якість терапевтичних стосунків, життєві події.
До того ж терапія, яка не базується на доказах, може бути ефективною. У середньому, доказова база показує, що робити принаймні щось — краще, ніж взагалі нічого не робити.
«На мій погляд, основним недоліком є те, що люди читають слово “доказова терапія” як те, що абсолютно точно допоможе. Дійсно, дослідження дають певний ґрунт під ногами у виборі методу і статистично більш імовірно, що лікування з доказовим підходом вам допоможе. Але більшості — не дорівнює всім.
Те, що протоколи не беруть до уваги пацієнта — це міф від людей, які ці посібники не читали, бо кожна клінічна настанова зазначає, що ці рекомендації включають вираз “case by case”, часто навіть є конкретна вказівка, коли ми маємо переглянути свою ефективність.
Звісно, є талановиті фахівці, які можуть, спираючись на глибокі знання у біології та великий досвід роботи у якомусь конкретному випадку, скоротити шлях, яким іде протокол. Статистично таких фахівців значно менше, ніж тих, хто вважає, що їм не варто спиратися на праці інших фахівців багатотисячної вибірки й роки дискусій, а що їх власний підхід кращий. На мій погляд, це дещо сміливо.
З іншого боку, варто завжди тримати в голові, що це процес, який відбувається у нас на очах, психотерапевтичні протоколи й рекомендації змінюються майже щороку. Є багато досліджень, які уточнюють або зовсім змінюють погляд на деякі речі. Щобільше, інколи інформація та рекомендації у книгах встигають застаріти за час перекладу», — каже Олександр Авдєєв.
Як обрати підхід і терапевта?
«Я б спирався на рекомендації медичних організацій стосовно певних проблем. Вони будуть засновуватися на довготривалих й надійних дослідженнях, це може допомогти вам не потрапити в пастку неякісних досліджень.
Наприклад, якщо ми говоримо про посттравматичний стресовий розлад, Американська психіатрична асоціація або британська NHS рекомендують обирати між КПТ та EMDR як першу лінію лікування цього розладу. Вони віддають перевагу цим методам над медикаментозним лікуванням. Це не означає, що тільки доказові методи можуть вам допомогти, але доведено, що саме ці методи допомагають більшій кількості людей у подоланні певної проблеми.
На жаль, на сьогодні немає надійної системи, яка займалася б повноцінною перевіркою фаховості психотерапевта, але є переваги, які зможуть убезпечити вас від потрапляння до некваліфікованого фахівця:
Членство в професійній асоціації. Саме по собі членство нічого не означає. Зазвичай для того, щоб вступити в асоціацію, потрібно просто сплатити внесок, але у профільних асоціаціях є акредитація. Це означає, що спеціаліст здав необхідний мінімум, аби асоціація взяла на себе обов’язки гарантувати те, що конкретний спеціаліст має знання і навички, щоб працювати саме у тому методі, про який він говорить. Навіть якщо акредитації немає, то асоціація — це орган, у який можна написати психотерапевтом. Якщо фахівець не є членом асоціації, це не означає, що він точно поганий або порушував етичний кодекс, але треба розуміти, що у такому випадку менше певних гарантій.
Дипломи у відкритому доступі. Інколи навіть дуже популярні у медіа фахівці дивують тим, що вони брешуть про свою освіту і титули. Я б радив вірити документам, а не враженню від фахівця.
Наявність власної терапії у спеціаліста. Але це суперечливе питання, не всі методи це вважають необхідним. Ми можемо допускати, що є люди яким не потрібна терапія, бо вони психічно здорові».
***
Ми не можемо порадити вам конкретну людину чи підхід, які вам точно допоможуть, адже все індивідуально. Швидкої та дієвої пігулки не існує, і будь-яке лікування вимагає часу та ресурсів. Проте закликаємо не опускати руки, якщо перша спроба була невдалою. Також радимо скептично ставитися до таких популістичних посилів, як «унікальне», «чудодійне» та обіцянки результатів уже після першої сесії.
