«Танули, як льоду гранули, ми
І краплі зими розтану-танули»
ТНМК, «Гранули»
Наприкінці XIX — на початку ХХ століття поняття «плацебо» поступово ввійшло в рутинний лексикон медиків, які часто вживали цей термін зі зневажливим відтінком щодо невизнаних практик різноманітних цілителів та знахарів. Цікавим винятком був словник Гупера 1811 року, де плацебо визначали як «будь-які ліки, які призначаються для задоволення розуму пацієнта, а не задля задоволення певних терапевтичних цілей»1. А в 1893 році в немедичному словнику Фанка й Воґналса наведено визначення: «будь-яка нешкідлива речовина, наприклад, пігулки з хлібу, що призначається радше для заспокоєння пацієнта, ніж для його лікування»2. Тобто вперше акцентували, що плацебо має бути безпечним і інертним. А це вже значно ближче до сучасного розуміння.
За кілька десятиліть до цього у місті Нюрнберґ (яке тоді було частиною Королівства Баварія) провели чергове знакове клінічне дослідження.
Там у 1830-х роках практикували два лікарі-гомеопати — Карл Преу та Йоганн Якоб Ройтер, які втерлися в довіру до місцевої аристократії й активно лікували всіх своїм «новітнім та проривним методом»3. Преу, до слова, був одним із ранніх послідовників самого Самуеля Ганемана, з якого це вчення і почалося4. Слід зазначити, що в 1832 році кількість провідних гомеопатів у Нюрнберзі зменшилась вдвічі, бо Карл Преу взяв… і раптово помер. Чи причетна до цього, безсумнівно, сумного і трагічного випадку гомеопатія, невідомо.
На наше щастя (і нещастя гомеопатії), в Нюрнберзі був такий собі Фрідріх Вільгельм фон Говен, який відповідав за систему громадського здоров’я. Його шляк трафляв від гомеопатів та усього, що з ними пов’язано. Тож він (під псевдонімом) у 1834 році написав розгромний памфлет про неефективність цього методу5. Зокрема, фон Говен звинувачував гомеопатію у відсутності наукового підґрунтя, у тому, що гомеопатичні препарати не були ліками за своєю суттю, а також у тому, що описані випадки зцілення були пов’язані зі зміною харчування або з силою віри (або і з тим, і з тим). У памфлеті він запрошував незалежних незацікавлених експертів надати об’єктивну оцінку цьому методу. І в разі підтвердження неефективності він обіцяв ініціювати жорсткі заходи щодо недопущення гомеопатів до лікарської практики через загрозу для суспільства. Як ми бачимо, майже за 200 років нічого особливо не змінилось3.
Звісно ж, залишити таке без відповіді Ройтер не міг, тож наступного року у відповідь написав свій памфлет6, де довго й розлого захищав гомеопатію, стверджуючи, що вона лікувала навіть дітей, божевільних та тварин. Як бачимо, швидкість наукової дискусії навіть у межах одного міста в ті часи була просто захмарною.
Це могло б і закінчитись черговою «війною памфлетів», але наприкінці тексту Ройтер вирішив взяти фон Говена «на слабо» і заявив: якщо той спробує звичайну сіль у гомеопатичному , то відчує певний «екстраординарний» ефект, який буде «навіть не порівнюваний з терапевтичним ефектом щодо хворих»3. Коефіцієнт, який пропонував Ройтер, був 10 до 1.
На диво, фон Говен та його колеги підтримали цей челендж і як справжні професіонали організували ціле дослідження. Тут їм у пригоді став Ґеорґ Льохнер, власник і головний редактор щоденної газети Allgemeine Zeitung von und für Bayern, від якого ми й довідалися про деталі цієї історії. Льохнер не мав медичної освіти, але це не заважало йому не любити гомеопатів і регулярно писати про це на сторінках своєї газети3.
Власне, Льохнер розмістив запрошення для всіх охочих долучитися до дослідження (як учасників або спостерігачів), і на нього відгукнулися близько 120 мешканців Нюрнберґа. Щойно набралося 50 волонтерів7, організатори почали підготовчі процедури:
— усі пляшки ретельно вимили дистильованою талою водою перед спостерігачами, 30 пляшок поставили на столі для приготування відповідно до вимог Ройтера;
— склянки пронумерували й у випадковий спосіб наповнили дистильованою талою водою (плацебо) або гомеопатичним розчином солі. Після цього на окремому аркуші Льохнер зазначив, що саме налито в кожну пляшку, а члени комісії скріпили запис своїми підписами й печатками та його до кінця експерименту.
— надалі пляшки випадково розподіляли між учасниками дослідження, а комісія на іншому аркуші фіксувала, кому дісталася пляшка з певним номером. Цей аркуш також скріпили підписами й печатками і сховали;
— через кілька днів (12 березня) усіх учасників просили персонально з’явитись у таверну «Червоний півень» і надати свідчення про самопочуття або передати їх у письмовій формі через редакцію газети, яка мала засвідчити їхню правдивість своєю печаткою;
— лише після цього в присутності спостерігачів організатори діставали всі аркуші й визначали, хто що приймав і яким був ефект.
Оскільки всі розуміли, що йдеться про дуже дрібні кількості солі (якщо вони взагалі були), вирішили застосовувати низку спеціальних заходів для забезпечення чистоти експерименту: обидва аптекарі, які готували розчини, два дні перед тим не виходили на роботу й ретельно милися. А також застосовували ваги, які раніше ніколи не використовували в аптеці3.
Усього між учасниками розподілили 47 пляшок (насправді – 48, але одна з них виявилася непронумерованою і містила розчин солі, про що було відомо учаснику, тобто не була засліпленою). Ще сім пляшок члени комісії розподілили після зборів. Через три тижні відповідь про зміни самопочуття вдалося отримати від 50 з 54 учасників експерименту, що є достатньо високим відсотком і в наші дні8.
Після того, як печатки зламали, обидва аркуші дістали та співставили свідчення тих, хто пив воду, і тих, хто приймав розчин солі. З’ясувалося, що щось незвичне відчули пʼять учасників, які приймали розчин солі, і три, які пили воду. Після цього члени комісії однозначно погодилися, що гомеопатія не працює, а вчення Ройтера хибне9.
Наприклад, ось свідчення Льохнера, який, як виявилося, приймав розчин солі: «Я нічого не відчув безпосередньо після цього. До першої години дня я продовжував голодувати, аж поки не поїв з хорошим апетитом і добре себе почував до наступного дня. Оскільки кожен має повідомляти про всі незвичайні відчуття, я мушу заявити, що наступного дня два мозолі, які мене перед тим взагалі не турбували, почали мучити мене настільки сильно, що я страждав від цього й у суботу. В неділю “незвична хвороба” пройшла. Я був здоровим протягом наступного тижня. Але минулого тижня я підхопив дуже сильну катаральну інфекцію, якої досі повністю не позбувся»10.
Насправді задокументовано досить добре, особливо як на першу половину ХІХ ст.
Із сучасної точки зору основні здобутки цього дослідження2, окрім чергового доказу того, що гомеопатія не працює, можна тезово описати так:
1. Протокол дослідження був заздалегідь спланований і опублікований у доступних джерелах (завдяки Льохнеру та його газеті).
2. Кількість учасників була достатньо великою, щоб показати відмінності між групами (якби Ройтер мав слушність).
3. Розподіл учасників між групами був випадковим (використовувалася найпростіша рандомізація).
4. Як контроль використовували плацебо.
5. Ні учасники, ні організатори не знали, хто приймає розчин солі, а хто — воду (дослідження було подвійно засліпленим).
6. Проводили дуже базову статистичну обробку отриманих результатів.
7. Відхилення від протоколу ретельно фіксували (незасліплена пляшка, частину пляшок розподілили після зборів, чотири пацієнти не надали фідбек тощо).
8. Результати були опубліковані (від імені «спільноти людей, які люблять правду»).
Навіть у наші дні суттєва частина клінічних досліджень не завжди дотримується цих досить простих принципів.
Обкладинка звіту «спільноти людей, які люблять правду» з описом дослідження та його результатів
Водночас попри дуже сильну як на той час методологічну складову, дослідження мало і ряд суттєвих недоліків:
- Результати базувалися на індивідуальній оцінці власного стану без конкретних кількісних параметрів (тут виникають труднощі в порівнянні груп та інтерпретації даних і зростає вплив суб’єктивних факторів).
- Усі учасники дослідження були скептиками щодо гомеопатії, що могло спотворити надання інформації про ефекти від прийому розчинів. Тобто ще до початку експерименту люди могли думати, що розчин, який вони приймають, не працює і не має працювати (це могло призвести до збільшення кількості хибнонегативних результатів, знівелювавши застосування рандомізації і засліплення)2
На жаль, розвінчання гомеопатії не відбулося. Самуель Ганеман, який тоді ще жив, практикував і поширював своє вчення, просто проігнорував незручні для нього результати і не згадав про це дослідження в останній, шостій, редакції своєї книжки Organon der rationellen Heilkunde («Органон раціональної медицини»)9.
Головною цінністю цього дослідження був чітко сформульований принцип: треба запобігати будь-чому, що дало б змогу учасникам (та іншим сторонам дослідження) зрозуміти, що перед ними — ліки чи плацебо2. Такий підхід є наріжним каменем усіх клінічних досліджень, які проводять і в наші дні. Фактично це було перше рандомізоване, подвійно засліплене, плацебо-контрольоване клінічне дослідження.
Але словники дещо не встигали за реальністю: лише в 1933 році у Новому міжнародному словнику Вебстера щодо плацебо вперше вжито термін «неактивна речовина»11. А в 1961 році (через понад 10 років після досліджень стрептоміцину у Великобританії), у двадцятому виданні словника Стедмана з’являється одне з перших використань цього терміну в контексті клінічних досліджень: «Інертна речовина, ідентична за виглядом матеріалу, який перевіряється в експериментальному дослідженні, де пацієнт і лікар можуть, або не можуть знати, де що»2.
А історія плацебо на цьому не закінчується. Плацебо повернеться у наступній статті.
