Здається очевидним, що пігулка без активної речовини лікувати не може. Однак захоплива ідея про цілющу силу плацебо міцно вкорінилася як у популярній культурі, так і в науковому світі. Існують навіть твердження, що дія плацебо не залежить від віри людини: мовляв, зменшення симптомів захворювання можливе і тоді, коли пацієнт усвідомлює, що приймає таблетку без активної речовини1. Ба більше, кажуть, що колір та ціна «цукрової пігулки» можуть впливати на силу ефекту2.
Якщо це дійсно так, то, може, лікарям варто почати призначати своїм пацієнтам фіктивні ліки? І дійсно, згідно з опитуваннями з різних країн світу, від 17% до 80% лікарів протягом своєї кар’єри призначали плацебо3. Прибічники альтернативної медицини також не стоять осторонь цього явища та вже давно взяли його на озброєння задля захисту своїх практик. Гомеопатія, акупунктура, — це, за словами псевдонауковців, не просто гроші на вітер та марна трата часу, а ефективне лікування, адже плацебо працює!
Але чи дійсно працює? Існує вдосталь підстав вважати, що за таємничим ефектом ховаються сумнівні дослідницькі практики та різні форми упередженості, а не вплив віри на фізіологічні та біологічні процеси організму.
Плацебо використовують у дослідженнях як контроль для оцінки ефективності лікування; передусім воно слугує методом «засліплення» учасників та дослідників, щоб ні ті, ні інші не знали, хто отримує плацебо, а хто — досліджуване лікування. Важливо розуміти, що це не просто «цукрова пігулка» без активної речовини, це — розроблений методологічний інструмент, який має максимально імітувати досліджуваний метод лікування і допомогти вченим відмежувати фонові фактори (спонтанна ремісія, очікування пацієнта, регресія до середнього) від ефекту лікування4.
Якщо в контрольній групі вчені фіксують зменшення симптомів захворювання, то, найімовірніше, за це відповідальні саме ці фактори, а не віра в дієвість «пустої пігулки». На жаль, не завжди вдається їх усі врахувати, до того ж інколи вчені свідомо ними нехтують. Як наслідок, існує велика кількість досліджень, у яких нібито зафіксували загадковий «ефект плацебо», що виникає у відповідь на прийом «цукрової пігулки»5. Що цікаво, він проявляється лише в суб’єктивних оцінках пацієнтів, як-от рівень болю, втоми чи тривожності, а в об’єктивних показниках — аналіз крові, загоєння ран чи виживаність пацієнтів — «ефект плацебо» не фіксують.
Одне з найвідоміших досліджень, у якому вчені виявили наочну різницю між об’єктивними та суб’єктивними оцінками, провели в 2011 році6. У дослідженні взяли участь люди з легкою астмою. Під час візитів вони у випадковому порядку отримували одне з чотирьох втручань: інгаляцію активного препарату (бронхолітик сальбутамол), плацебо-інгаляцію (без активної речовини), фіктивну акупунктуру або відсутність лікування.
Під час кожного візиту оцінювали функції зовнішнього дихання учасників (спірометрію): визначали об’єм і швидкість повітря під час вдиху та видиху. Крім того, учасники повідомляли про свої суб’єктивні відчуття щодо ефективності лікування.
Відсоткова зміна максимального об’єму видиху за 1 секунду для кожного з чотирьох втручань6.
На графіку вище можна побачити, що на зменшення симптомів астми суттєво вплинув лише сальбутамол (albuterol — назва препарату в США), а плацебо-інгаляція, фіктивна акупунктура та відсутність лікування показали майже однаковий результат. Усе виглядає правдоподібно, адже бронхолітик сальбутамол дійсно діє та полегшує пацієнтам дихання.
Водночас графік із суб’єктивними оцінками показує, що плацебо-інгаляція та фіктивна акупунктура зменшують симптоми захворювання майже так само, як бронхолітик.
Відсоткова зміна суб’єктивних покращень для кожного з чотирьох втручань6.
Результати цього дослідження насамперед говорять про те, що важливо дивитися не лише на суб’єктивні, а й на об’єктивні показники, адже оцінки пацієнтів можуть сильно спотворити картину про справжню ефективність лікування. Але чому самі люди повідомляли про зменшення симптомів, якщо спірометрія показала, що покращень не було? Фонові фактори. Погляньмо на них докладніше.
Зовнішні впливи
На зменшення симптомів захворювання можуть впливати зовнішні чинники, які не завжди легко зафіксувати та врахувати. Наприклад, зміна якості повітря може зменшити симптоми астми, а спокійні ночі без повітряних тривог — покращити загальне самопочуття та зменшити рівень тривожності. Відсутність спеки чи морозних днів позитивно впливає на серцево-судинні захворювання. Усе це покращує стан пацієнтів незалежно від плацебо.
Природний перебіг хвороби
З часом симптоми захворювання можуть зменшуватися або навіть повністю зникати без застосування ліків. Перефразую відомий вислів: без «цукрової пігулки» організм самотужки впорається із застудою за тиждень, а з «цукровою пігулкою» — за сім днів. Тому якщо в учасників дослідження фіксують покращення, це не обов’язково заслуга плацебо. До цієї категорії можна віднести і спонтанну ремісію, яка теж трапляється і яку можуть помилково зараховувати до «ефекту плацебо».
Регресія до середнього
Люди зазвичай звертаються по медичну допомогу або беруть участь у клінічних дослідженнях тоді, коли симптоми захворювання виражені найбільше. Пікові показники, які були зафіксовані на початку дослідження, при наступному вимірюванні, ймовірно, будуть ближчі до середніх значень7. Це статистичне явище не має нічого спільного із застосуванням плацебо і проявляється саме по собі.
Графік з ілюстрацією регресії до середнього8.
Супутні втручання
Учасники дослідження можуть приймати додаткові препарати та приділяти більше уваги лікарняному режиму. Наприклад, знеболювальні чи сеанси додаткових терапій можуть полегшити симптоми захворювання. І оскільки пацієнти не завжди повідомляють дослідникам про супутні втручання, це може суттєво робити внесок в «ефект плацебо».
Завищення показників
Пацієнти не завжди мають багато варіантів лікування, тому дослідники, бажаючи щиро допомогти хворим, можуть завищувати оцінки важкості захворювання, щоб вони відповідали мінімальним критеріям залучення в клінічне дослідження. Через таку «корекцію» даних точні вимірювання наприкінці дослідження створюють враження помітного покращення в контрольній групі. Наприклад, на початку дослідження у пацієнта з псоріазом площу ураження шкіри можуть оцінити приблизно у 29%. Однак дослідник може завищити оцінку до 31%, через що показник перейде у наступну категорію шкали PASI (індекс для вимірювання важкості псоріазу) — з 2 до 3 балів. У кінці дослідження потреби завищувати оцінку вже немає, тому площу ураження можуть оцінити точно — 29% — і це буде відповідати нижчій категорії шкали9. Такі маніпуляції спотворюють не лише суб’єктивні, а й об’єктивні показники.
Реакція учасників на спостереження
Коли пацієнти усвідомлюють, що вони беруть участь в дослідженні і за ними спостерігають, їхня поведінка може змінюватися. Якщо говорити в контексті згаданого вище дослідження пацієнтів з астмою, дихання могло покращитися лише від самої участі: пацієнти розслабились, робили глибокі вдихи, повітря в приміщенні могло бути менш запиленим, ніж на вулиці тощо. Саме тому учасники, які не отримували лікування, повідомляли про незначне покращення.
Також може виникнути ефект соціальної бажаності — пацієнти, щоб зберегти доброзичливі стосунки з лікарями, часом повідомляють про покращення, адже саме це хотів би почути лікар, який проявляє увагу до хворого. Прояв турботи здебільшого позитивно позначається на зменшенні тривожності та депресивних станах. До того ж пацієнти можуть гарно відгукуватися про лікування, бо схвалюють його; адепти альтернативної медицини, найімовірніше, повідомили б про зменшення кульгавості чи запаморочення після курсу акупунктури. Також варто враховувати, що участь в дослідженні може спонукати учасників серйозніше ставитися до свого здоров’я, вони чіткіше дотримуватимуться дієти чи режиму сну.
Досить часто зміну поведінки через сам факт участі в дослідженні називають ефектом Готорна, втім є низка причин уникати цієї назви. Вона походить із сумнівних досліджень 1920-х років і охоплює широкий спектр поведінкових змін, які варто розмежовувати. Докладніше про проблеми досліджень на Готорнських підприємствах, звідки й походить назва ефекту, можна прочитати в статті канадського науковця Джонатана Джеррі10.
Як бачимо, «ефект плацебо» без проблем розкладається на компоненти. І що прискіпливіше вчені до нього придивляються, то більше виявляють дрібних складових, а від загадкового «ефекту», який з’являється нібито від прийому «пустої пігулки» чи театральної процедури, як-от фіктивна акупунктура, нічого не залишається.
З року в рік з’являється дедалі більше досліджень, які руйнують магічний образ «ефекту плацебо». Ще у далекому 2002 році в огляді Кокранівського товариства дослідники дійшли висновку, що плацебо-втручання, якщо порівнювати їх безпосередньо з відсутністю лікування, не мають клінічної значущості11. Автори повідомили, що невеликий вплив зафіксували на суб’єктивну оцінку болю та нудоти, однак цей вплив неможливо чітко відрізнити від упередженості. Якщо ж говорити про біль, то метааналіз 2008 року показав, що в середньому вплив становить 3,2 бала за 100-бальною шкалою, що занадто мало для того, щоб говорити про суттєве знеболення12. У 2020 і 2024 роках були опубліковані дослідження, результати яких не підтвердили пояснення реакції на плацебо через ендогенну опіоїдну та дофамінергічну системи13, 14. Зокрема, дослідники не виявили доказів прямої ролі дофаміну у формуванні знеболювального ефекту від плацебо.
На жаль, дослідження другої половини ХХ століття заклали міцні підвалини для існування «ефекту плацебо», і досі чимало лікарів та науковців вірять у його потужність. Однак ми бачимо, що за цим явищем стоїть не якийсь унікальний лікувальний механізм «віра — зцілення», а суміш упереджень, статистичних артефактів і хибних інтерпретацій. Саме тому призначення плацебо замість справжніх ліків не має наукового і етичного виправдання. Поготів його недостатньо для легалізації альтернативної медицини, і якщо хтось стверджує, що певний засіб «працює як плацебо», то це означає, що він не працює, адже плацебо не може працювати. Найкраще себе плацебо показує у засліпленні.
