За даними аудиторської компанії Proxima Research1, у 2023 році препарат із діючою речовиною налбуфін (nalbuphine) увійшов у топ-10 лікарських засобів за обсягами аптечних продажів в Україні, посівши при цьому п’яте місце. Для налбуфіну це — велике досягнення, адже у 2022 році він посідав лише 23 місце, а у 2021 — 31. А ось для українського суспільства — велика проблема. Налбуфін — небезпечний опіат. Його використання суттєво зросло з початком повномасштабного вторгнення і може призвести до катастрофічних наслідків. У цьому матеріалі лікар-анестезіолог Іван Черненко пояснює принцип дії налбуфіну, розповідає про його побічні ефекти й альтернативні способи знеболення та розмірковує про те, як прагнення втамувати біль може обернутися епідемією залежності.
У 2021 році HBO випустили мінідраму під назвою «Ломка» («Dopesick»), а два роки по тому вийшов серіал «Таблетка від болю» («Painkiller») на Netflix. Обидва розповідають одну історію — про опіоїдну епідемію, епіцентром якої стали Сполучені Штати. У 1990-х роках на ринок Америки вийшов новий препарат, оксиконтин2, який позиціювався як перший опіоїд, що не викликає залежності. Насправді це було не так. Хибне уявлення про безпеку препарату та агресивний маркетинг призвели до епідемії залежностей серед людей, які приймали оксиконтин, щоб позбутися болю. Ця епідемія триває й досі.
Сьогодні в Україні є схожа проблема. Препарати з налбуфіном стали популярними знеболювальними. Їх можна побачити в аптечках військових3, їх також призначають пацієнтам в цивільних лікарнях. Налбуфін позиціюється як безпечний опіоїд, але, так само як в історії з оксиконтином, це не відповідає дійсності.
Налбуфін — синтетичний опіоїдний анальгетик, який одночасно є і агоністом, і антагоністом опіатних рецепторів. Це означає, що він блокує одні опіатні рецептори і стимулює інші.
Як це працює? Якщо взяти, до прикладу, морфін, один із найвідоміших опіатів, то він діє лише як агоніст — знімає біль, але при цьому пригнічує дихання, порушує свідомість і викликає ейфорію, яка може призводити до формування залежності. Натомість інший препарат, налоксон, діє як антагоніст опіатних рецепторів, блокує дію морфіну та не пригнічує дихання. За ідеєю розробників, налбуфін мав поєднувати у собі всі хороші властивості опіоїдів, а саме швидко й ефективно знімати біль, і не мати при цьому негативних побічних ефектів: не пригнічувати дихання, не викликати ейфорію і залежність. Але все це тільки в теорії.
Дія і побічні реакції налбуфіну
Якщо дивитися тільки на фармакодинаміку налбуфіну, він мав би ідеально знеболювати пацієнтів і стати саме тією «чарівною пігулкою», яка допомагає і не шкодить. Проблема полягає в тому, що властивості препарату в теорії і на практиці — це різні речі. Налбуфін може пригнічувати дихання4, особливо якщо його вводити вперше чи збільшувати дозування. Він також може викликати залежність5 — як і будь-який інших опіоїд. В огляді6 використання налбуфіну бразильські анестезіологи припускають, що його здатність викликати залежність трохи нижча, ніж в інших опіоїдів, але вона, безсумнівно, є, тож препарат має використовуватися лише під наглядом лікарів і не довше ніж протягом 72 годин. У Південній Кореї7 налбуфін було внесено до списку контрольованих речовин після того, як кількість випадків виникнення залежностей у 2001 році збільшилась у понад десять разів.
Налбуфін має дозозалежний ефект. Це означає, що пацієнт навряд чи стане залежним після першої дози. Але що більше доз препарату отримає людина, то вищим буде ризик виникнення залежності. Для кожного ця кількість доз буде індивідуальною. Для когось — п’ятдесят доз, а для когось — п’ять. Варто також враховувати, що налбуфін виводиться з організму досить швидко. Його потрібно вводити кожні 4–5 годин (на відміну від морфію, який потрібно вводити кожні 6–8 годин). Більше введень препарату, більше доз, вищий ризик виникнення залежності.
Але найголовніше — те, що стосовно знеболювального ефекту налбуфіну точаться дискусії. Кохрейнівський огляд8 показує, що комбінація 200 мг ібупрофену і 500 мг парацетамолу ефективніше знеболює, ніж прийом опіоїдів. Також Центр з контролю за захворюваннями США9 наголошує, що нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП), як-от ібупрофен, мають такий самий ефект при багатьох випадках гострого болю: розтягненнях, травмах, стоматологічних втручаннях, каменях в нирках чи мігренях.
Звісно, іноді пацієнтам потрібні опіоїдні знеболювальні, але не обов’язково налбуфін. Деякі дослідження10 припускають, що знеболювальний ефект налбуфіну дорівнює знеболювальному ефекту морфіну. Втім дія морфіну може тривати довше та бути ефективнішою при підвищенні дози11. Налбуфін має ще одну проблему, яка показана в швейцарському дослідженні12 серед пацієнтів, які травмувалися, катаючись на лижах. Коли пацієнти отримували налбуфін від парамедиків, вони описували зниження болю на 3–5 пунктів. Але при цьому, коли вони пізніше потрапляли до лікарів, то часто потребували більшої дози знеболювальних, зокрема морфіну, щоб втамувати біль. Це пояснюється тим, що налбуфін блокує рецептори опіатів, тож після його прийому потрібно значно більше опіатів, щоб досягти знеболювального ефекту. З такою самою проблемою стикаються13 лікарі на стабілізаційних пунктах, до яких потрапляють поранені українські військові. Якщо пораненому вводили налбуфін на домедичному етапі, то потім лікарям потрібно вводити більше, ніж би це знадобилося без налбуфіну.
Коли варто і не варто використовувати налбуфін
Дискусії щодо використання налбуфіну часто радикалізуються: одна сторона обстоює безпечність препарату, не помічаючи його недоліків, інша — виступає категорично проти будь-якого використання препарату. Варто розуміти, що налбуфін — це справжній лікарський засіб, який з’явився в кінці 1970-х років і відтоді багато досліджується. Він має своє місце в лікарській практиці. Якщо йдеться про одноразове використання для пригнічення свідомості чи зняття болю, лікарі можуть обрати налбуфін, як і морфін чи фентаніл. Наприклад, налбуфін є в настановах14 знеболення пологів. Деякі акушери-гінекологи в різних країнах дійсно пропонують його замість епідуральної анестезії. Також налбуфін іноді використовують в стоматологічній практиці.
Але його не варто призначати для тривалого, систематичного лікування хронічного болю. Принаймні з нього не варто починати. У 1986 році Всесвітня організація охорони здоров’я15 запропонувала так звані сходинки до полегшення болю. Першою сходинкою є використання неопіоїдних лікарських засобів, таких як парацетамол. На другій сходинці — опіоїди помірної дії, як кодеїн. І лише потім, якщо два попередні кроки не спрацювали або перестали допомагати, пацієнту можуть бути рекомендовані опіоїди на кшталт морфіну чи того ж налбуфіну.
Налбуфін також не можна використовувати на етапі евакуації поранених з лінії зіткнення. Використання опіоїдних препаратів потребує певних медичних навичок. Якщо у пораненого буде гостра реакція на препарат, наприклад, порушення дихання, бойові медики можуть не знати, як надати допомогу. Також, як згадувалось вище, використання налбуфіну блокує дію наступних опіоїдів, які вводять пораненому на госпітальному етапі, коли, наприклад, проводять ампутацію. Крім того, деякі військові скаржаться16, що налбуфін насправді не полегшує біль, а лише притупляє свідомість. Біль при цьому лишається.
Альтернативні — і кращі — методи знеболення
Методи знеболення залежать від багатьох факторів, але в більшості випадків слід дотримуватися принципу «від простого — до складного». Тобто починати з простіших опцій і рухатися далі, доки щось не допоможе. Якщо пацієнт звертається до лікаря з болем у спині, то першою рекомендацією мають бути не ліки, а фізична активність і зміна способу життя. Далі — ібупрофен і парацетамол. Якщо вони не допомагають, то і тут не настає час для опіатів. Адже існує ще безліч варіантів, які лікар може запропонувати пацієнтові для полегшення болю. Наприклад, спробувати інші НПЗП та їхні комбінації, а також — кортикостероїди, антиконвульсанти чи навіть антидепресанти. І лише після того, як випробувані всі інші методи, в рекомендаціях можуть з’являтися опіати. Але вони точно не можуть бути препаратами першого призначення в переважній більшості випадків.
Крім того, знеболення може залежати від наявних можливостей надання допомоги. До прикладу, якщо військовий отримав поранення, то на етапі евакуації можливості для знеболення досить обмежені. Скоріше за все, це будуть лікарські препарати, які пораненому дадуть перорально або вколють внутрішньом’язово. На етапі стабілізаційного пункту поранений вже потрапляє до лікаря, який може застосувати складніші методи знеболення: вколоти блокаду або зробити ін’єкцію місцевого анестетика. Після потрапляння в госпіталь можливості для полегшення болю ще більше розширюються. Пораненим із фантомними болями після ампутації, наприклад, можуть запропонувати17 ін’єкції ботулотоксину, який перерве зв’язок між нервом та головним мозком і зупинить проходження больового сигналу. Такі процедури вже пропонують пораненим українським військовим в Феофанії. Ці методи, разом із кваліфікованою фізичною реабілітацією, можуть бути набагато ефективнішими за прийом опіоїдів.
Чому налбуфін здобув популярність
Більшість людей звертаються до лікаря саме через біль: головний, зубний, у спині, у м’язах — будь-де. Біль лякає, знижує якість життя, й зазвичай люди прагнуть не стільки одужання, як позбавлення від болю. У цей момент на сцені з’являються знеболювальні ліки. Більшість із них є дієвими, ефективними препаратами, які допомагають людям позбутися страждань. Але також є «чарівні пігулки», як оксиконтин чи налбуфін, чиї побічні ефекти часто замовчуються, а ефективність перебільшується.
Головна проблема налбуфіну — це ілюзія безпеки, яку він створює. Роками навколо нього вибудовували маркетинговий образ безпечного препарату, що не викликає залежності. Він продається в будь-якій аптеці. За ним не потрібно їхати в спеціалізовану аптеку, як за морфіном. Для нього вистачить звичайного електронного рецепта від будь-якого лікаря. А іноді його продадуть і без рецепта. Повномасштабне вторгнення лише посилило його позиції. А доступність і реклама підняли його на п’яте місце всеукраїнського рейтингу ліків.
В Україні, як і в цілому світі, існує велика проблема з адекватним знеболенням — з діагностикою болю, з різноманітністю методів лікування больового синдрому. Часто і пацієнти, і частина медичної спільноти мають викривлене уявлення про безпеку препаратів. Наприклад, в суспільстві йде багаторічна дискусія про використання медичного канабісу, який є наркотичною речовиною, але при цьому спокійно сприймається «лікування» корвалолом і барбовалом, зроблених на основі наркотичного фенобарбіталу. Так само люди панічно бояться морфіну, але охоче купують налбуфін. Коли пацієнти і лікарі не усвідомлюють потенційної шкоди препарату, вони не можуть адекватно оцінити ризики від його прийому. Передбачити напевне наслідки популярності налбуфіну неможливо, але ми можемо подивитися на приклад опіоїдної епідемії в США, щоб зрозуміти, що діяти треба вже зараз.
