Історія медицини налічує багато століть. Це відображено у численних текстах, які дійшли до нас аж з часів античності. У них можна знайти передумови багатьох сучасних уявлень про медичну етику. За одним важливим винятком. І в працях Гіпократа (V–IV ст. до н.е.), і у «Медичній етиці» Томаса Персіваля (1803), і в багатьох інших авторів немає поняття «інформованої згоди» пацієнта1. Основний акцент автори робили на лікареві, який мав бути професійним та уникати дій, що могли б зашкодити пацієнту. Натомість ніде не згадувалось право (або принаймні можливість) пацієнта погоджуватись чи не погоджуватись з ним.
Перші відомі згадки про згоду пацієнта на медичні процедури стосуються Османської імперії XVI століття2. Деталі цих документів майже не збереглись, але науковці стверджують, що пацієнти тоді давали згоду на проведення певних хірургічних операцій, іноді — у присутності свідків. Пізніше, у XVIII–XIX століттях, жив і працював японський хірург Ханаока Сейшу3, який перед проведенням операцій завбачливо давав пацієнтам на підпис папір, де зазначалися діагноз, лікування, а також відсутність претензій до лікаря, якщо щось піде не за планом. Збереглось також рішення англійського суду від 1767 року (справа Slater v. Baker and Stapleton4), у якій лікарів звинуватили в неотриманні згоди на хірургічне лікування складного перелому ноги. Окремо варто зазначити, що в ті часи не існувало чіткої межі між «рутинним» та «експериментальним» лікуванням, а лікарі у своїй роботі часто послуговувались лише власними уявленнями про хвороби, їхні причини та методи терапії, часто дуже «екстравагантні». Якоїсь адекватної методології досліджень нових способів лікування також не існувало. В таких умовах людство якось дотягнуло до кінця ХІХ століття.
Історія інформованої згоди щодо участі у клінічних дослідженнях розпочалась у 1891 році у Пруссії, де громадськість стала висловлювати занепокоєння дослідженнями Роберта Коха щодо можливості лікування туберкульозу ін’єкціями туберкуліну (розчину інактивованого збудника хвороби). Частину досліджень Кох проводив серед в’язнів (бо туберкульоз був поширеним у в’язницях), не інформуючи їх про те, що їм вводять і навіщо. Як наслідок, міністр внутрішніх справ Пруссії випустив директиву5 усім в’язницям, у якій прямо заборонив використання туберкуліну для лікування туберкульозу без згоди пацієнта. Пізніше виявилось, що туберкулін як лікарський засіб був неефективним6, і єдине його корисне застосування — нашкірні проби, на кшталт проби Манту7 (яку все ж можна мочити8).
Продовжилось все у тій самій Пруссії. В університеті міста Бреслау (нині — Вроцлав) професором дерматології та венерології працював Альберт Людвіґ Сіґізмунд Нейссер, який відкрив і описав бактерії, що спричиняють гонорею (пізніше їх назвали на його честь Neisseria gonorrhoeae9, отака дяка від нащадків). Окрім гонореї, він також активно досліджував сифіліс і в 1898 році опублікував результати свого дослідження під назвою «Was wissen wir von einer Serumtherapie bei Syphilis und was haben wir von ihr zu erhoffen?»10 («Що нам відомо про сироваткову терапію сифілісу та чого від неї можна очікувати?»).
Роберт Кох та Альберт Нейссер, з яких почалась історія інформованої згоди в Пруссії
Під час цього дослідження він збирав безклітинну сироватку від хворих на сифіліс і вводив її пацієнтам з іншими патологіями5. Більшість із них була місцевими повіями, яких не інформували про те, що їм будуть вводити якусь сироватку, а також не питали згоди щодо участі в цьому, так би мовити, експерименті. Через деякий час частина з них захворіла на сифіліс, з чого Нейссер зробив висновок, що сироваткова профілактика не є ефективною, але джерелом зараження вважав не сироватку, а «спосіб життя» повій.
Для більшості тогочасних науковців та лікарів такий підхід видавався цілком нормальним, але місцеві газетярі зчинили ґвалт, і справа дійшла до суду. У тому ж таки 1898 році суд ухвалив: попри те, що Нейссер як відомий і досвідчений лікар був переконаний у безпечності дослідження для повій, він мав отримати від них попередню згоду. Тобто питання було не в науковій складовій, а в тому, як його провели. Як наслідок, Нейссера оштрафували, але на цьому історія не закінчилась.
Наступного року парламент та уряд Пруссії почали розглядати цю проблему із залученням інших науковців. Зокрема, комісія, до складу якої входив Рудольф Вірхов, один із «батьків» клітинної теорії11, вважала: лікар, маючи підозру, що сироватка може спричинити інфекцію, не має права вводити її іншій людині. Інформування та отримання згоди вважались безумовно необхідними перед початком експерименту. Натомість Еміль фон Берінґ, який отримав Нобелівську премію за розробку протидифтерійних сироваток12, був ще більш категоричним і стверджував, що перед будь-якими клінічними експериментами лікар мав перевірити речовину на собі. Позиція юристів полягала в тому, що проведення нетерапевтичних досліджень без згоди учасника підпадало під критерії «завдання фізичної шкоди» у кримінальному законодавстві, а наукова значущість результатів не могла слугувати виправданням для таких дій.
Тож наприкінці 1900 року Королівський міністр Пруссії у справах релігії, освіти та медицини затвердив директиву13 усім лікарням і клінікам. Відповідно до неї, не можна проводити будь-які процедури, окрім тих, які пов’язані з діагностикою, імунізацією та лікуванням, якщо: пацієнт є неповнолітнім або недієздатним; пацієнт не дав своєї однозначної згоди на проведення процедури; згоді не передував детальний опис потенційних негативних наслідків від процедури.
Окремо зазначалось, що процедури мав право проводити лише директор установи або уповноважений ним співробітник із документуванням всіх етапів в історії хвороби пацієнта. Як на той час, це рішення було новаторським, однак ні до чого не зобов’язувало юридично. І, мабуть, через це нам практично нічого не відомо про його вплив на тогочасні клінічні дослідження5.
Паралельно з подіями у Пруссії по інший бік Атлантики розвивалася не менш цікава історія. Вона розпочалась у 1881 році, коли кубинський лікар Карлос Фінлей14 припустив, що жовту лихоманку можуть переносити комарі, а роком пізніше — що це саме комарі роду Aedes, а зовсім не ефемерні «міазми», як вважалось раніше. На цьому роль Карлоса в історії закінчилась, а кубинці ще 20 років хворіли, аж поки на межі ХІХ–ХХ століть острів не окупували американські війська15.
Ще одним штатом Куба не стала, а на жовту лихоманку почали хворіти не лише кубинці, а й американці, що викликало певне невдоволення керівництва. Через це у 1900 році американському військовому лікарю Волтеру Ріду наказали провести на Кубі серію медичних досліджень, щоб довести, що захворювання переносять саме комарі Aedes aegypti. Щоб з’ясувати це, Рід використав максимально простий спосіб: знайшов людей, у яких ніколи не було жовтої лихоманки, і запропонував їм бути вкушеними комарами, які перед тим кусали хворих. Окрім цього, декільком волонтерам вводили кров заражених пацієнтів або відфільтровану сироватку16.
Борці з жовтою лихоманкою на Кубі: Карлос Фінлей, Волтер Рід, Вільям Ґорґас
Важливо те, що в межах цього дослідження його учасники вперше отримали певну (і не маленьку як на ті часи) компенсацію за ризики, пов’язані з участю в ньому (100 доларів золотом і ще 100 доларів та безкоштовне лікування у разі розвитку хвороби, члени родин загиблих від жовтої лихоманки також отримували 100 доларів). Це дослідження, окрім грошової компенсації ризиків, мало й ще одну особливість, яка робить його новаторським як на той час. У ньому вперше використовувались форми інформованої згоди17, написані двома мовами (англійською та іспанською)18, у яких зазначалось, що підписант чітко усвідомлює можливі ризики, пов’язані з участю в дослідженні, зокрема ризик смерті від жовтої лихоманки. Слід зазначити, що подібної згоди жодні тогочасні нормативні документи не вимагали.
Всього в дослідженні взяли участь близько 30 добровольців19, переважно — американських солдатів, а також кілька емігрантів з Іспанії. У 22 з них розвинулась жовта лихоманка, від якої загинули один з колег Ріда, Джесс Лезір, медсестра Клара Маасс, а також декілька емігрантів16. Армійці, які вижили, отримали почесті від уряду, а Армійський медичний центр у Вашингтоні був названий на честь Ріда (який помер у 1902 році).
У 1900 році, вивчивши матеріали дослідження, комісія підтвердила, що жовту лихоманку дійсно передають комарі Aedes aegypti. У 1901 році було розпочато два геноциди комарів. Один — проти переносників жовтої лихоманки, а інший (ну, правда, чого два рази вставати) — проти переносників малярії. Тут варто згадати про майора Вільяма Ґорґаса, якого після закінчення американо-іспанської війни кінця ХІХ століття призначили місцевим головним санітарним офіцером у Гавані із наказом сприяти виведенню малярії та жовтої лихоманки.
Ґорґас як військовий усе почав робити швидко і без зайвих питань. У 1901 році він запровадив воєнний стан на Кубі і поділив усіх жителів на «імунних» та «неімунних», які мали мешкати окремо. Рівень антитіл, звісно, ніхто не міряв — дивились лише на факт наявності жовтої лихоманки в історії хвороби. Інші заходи Ґорґаса також були простими та інтуїтивно зрозумілими: карантин для всіх підтверджених випадків, боротьба з переносниками на всіх стадіях їх розвитку, а також нагляд за прибулими з інших територій.
Тепер повернемось до наших комарів. Гавану розділили на 20 районів, у кожному з яких організували окрему санітарну команду, що обробляла питну воду, а також здійснювала регулярні протимоскітні заходи біля відкритих водойм. Проводилась санітарна обробка всіх будівель, де були виявлені випадки жовтої лихоманки. Всі лікарні були завішені протимоскітними сітками та іншими засобами захисту, а охоронці стежили за тим, щоб «неімунні» не потрапляли в палати з хворими.
Між 1890 та 1900 роками від жовтої лихоманки в середньому щороку помирало 462 особи. У січні–лютому 1901 року, після запровадження цих заходів, — лише 12 осіб. Остання підтверджена смерть від жовтої лихоманки на Кубі трапилась 28 вересня 1901 року, а вже 22 січня наступного року Ґорґас перед Сенатом свідчив про те, що її на Кубі більше немає20.
З одного боку, перемога над жовтою лихоманкою — це великий локальний успіх для громадського здоров’я і підтвердження факту, що хворобу можна перемогти шляхом контролю переносників. З іншого боку, цього досягли абсолютно недемократичними методами з порушеннями прав і свобод багатьох людей. Пізніше цей підхід успішно застосували на будівництві Панамського каналу20, де купа робітників щороку гинула від малярії та інших хвороб. У 1904 році Ґорґаса відправили в Панаму, наприкінці 1905 року смерті від інфекційних хвороб у зоні каналу припинились, у 1914 році Панамський канал запрацював.
На жаль, усі ці випадки так і не знайшли адекватного відображення у тогочасному законодавстві країн. Усі суперечки щодо належного інформування пацієнтів тоді зводились до судової тяганини з хірургами, що провели не ті операції, про які домовлялись заздалегідь (наприклад, було проведено операцію на іншому вусі21, проведено гістеректомію для лікування епілепсії22 і т. ін.).
Так і тривало аж до 1931 року, коли знову ж таки у Німеччині, але вже часів Веймарської Республіки випустили рекомендації з досліджень нової терапії (клінічних досліджень) та інших досліджень за участі людей5. Причиною стала реакція на поширення ідей євгеніки та різних расових теорій. Згідно з цими рекомендаціями, при проведенні дослідження нової терапії необхідною була однозначна згода від пацієнта або його близьких, отримана після адекватного інформування. Але зазначалось, що експериментальну терапію можна давати без згоди у випадку станів, які безпосередньо загрожують життю і здоров’ю пацієнта (що мало бути докладно відображено в історії хвороби). Натомість «нетерапевтичні» дослідження можна було проводити лише після отримання згоди пацієнта. З інших позитивних нововведень варто виокремити необхідність проведення попередніх досліджень на тваринах, а також аналіз співвідношення користі та ризиків від терапії для пацієнта, про що тоді не завжди замислювались. З негативу — через кілька років влада в Німеччині вчергове змінилась, і ці рекомендації стали неактуальними.
Логічно припустити, що наступна важлива подія, пов’язана з еволюцією поняття «інформована згода», сталась теж у Німеччині. Ці зміни були безпосередньо пов’язані з Нюрнберзьким процесом над лікарями (відомим також як United States of America v. Karl Brandt, et al.23) — першого з серії трибуналів, які пройшли після «основного».
Доктор Лео Александер під час Нюрнберзького процесу над лікарями, чернетка його авторства з тезами, які лягли в основу Нюрнберзькорго кодексу
У цьому процесі деякі з обвинувачених апелювали24 до того, що їхні експерименти не значно відрізнялись від досліджень, які проводили у Німеччині та поза її межами до початку війни, і що немає документа, який би чітко розрізняв «законні» і «незаконні» медичні дослідження. З юридичної точки зору це дійсно було проблемою, яка вимагала вирішення. Тому 17 квітня 1947 року доктор Лео Александер, який допомагав стороні обвинувачення, передав меморандум із шести пунктів у Раду з військових злочинів США. У них він описував вимоги до «законних» медичних досліджень. Пізніше шість пунктів меморандуму трансформувались у десять і отримали назву «Нюрнберзький кодекс». Перший пункт у цьому списку такий: «Абсолютно необхідною умовою проведення експерименту на людині є добровільна згода останньої». Далі роз’яснюють, що для ухвалення виваженого рішення людина має мати достатній рівень знань і розуміння предмета дослідження, цілей, методів, тривалості експерименту, можливих ризиків тощо.
Це був перший міжнародно визнаний документ, який встановлював етичні межі для проведення клінічних досліджень, і його додали до законодавства багатьох країн. Але наша історія про інформовану згоду на ньому не закінчується, бо… поняття «інформована згода» у правовому полі все ще не існувало. Вперше цей термін прозвучав під час слухань в США справи Salgo v. Leland Stanford Jr University Board of Trustees 1957 року25, коли суд постановив, що лікар має обов’язок роз’яснення ризиків і можливих альтернативних методів лікування, і що це — не новий обов’язок, а логічне продовження вже усталеного обов’язку інформування про природу лікування та його наслідки. Власне, суд особливо не цікавило, чи давав Мартін Сальґо згоду на проведення аортограми (після чого він отримав параліч нижніх кінцівок), натомість суд детально з’ясовував, наскільки ця згода була інформованою26.
Але, на жаль, сумнівні з точки зору етики медичні дослідження, у яких лікарі не отримували згоди від учасників, існували й надалі. Тут можна згадати сумнозвісні дослідження у Jewish Chronic Disease Hospital (ослабленим пацієнтам вводили живі злоякісні клітини)27, Willowbrook State School (досліди над дітьми з порушеннями інтелектуального розвитку й утримання їх у нелюдських умовах)28, дослідження розвитку нелікованого сифілісу і його ускладнень серед афроамериканців в Таскігі29 тощо. Розслідування цих випадків призвело до публікації Бельмонтської доповіді (The Belmont Report), у якій сформульовано три етичних принципи, що мають бути в основі досліджень за участі людей: повага до особистості (сюди належить інформована згода на участь у дослідженні), доброчинність (дослідження мають бути спрямовані на користь для учасників, дослідники повинні докладати зусиль щодо зниження можливих ризиків), справедливість (однакове ставлення до всіх учасників дослідження).
Надалі положення щодо принципів отримання інформованої згоди еволюціонували у бік більшого захисту прав неповнолітніх, недієздатних, представників меншин та інших вразливих категорій. Ці зміни впроваджували у національні та міжнародні стандарти (зокрема — у стандарт належної клінічної практики, GCP30, який імплементований і в Україні31). Відповідно до цього стандарту, інформована згода — процедура, за допомогою якої суб’єкт добровільно підтверджує свою згоду на участь у певному клінічному випробуванні після ознайомлення з усіма особливостями дослідження, які можуть вплинути на його рішення. Інформована згода документально оформляється за допомогою підписання і датування форми згоди.
