Ще теплого осіннього щасливого дня молода подружня пара влаштовує свято, на якому разом з близькими та рідними дізнається стать майбутнього малюка. Пара проходила лікування непліддя шляхом ЕКЗ (екстракорпорального запліднення), причиною якого була непрохідність маткових труб у жінки — банальна і дуже часта причина звернення до репродуктологів та ембріологів.
Ембріони обстежені в лабораторії, відомо їхню генетичну стать та хромосомний набір кожного, але пара хотіла відчути емоції очікування та несподіванки. Тому фахівці просто обрали найкращий ембріон за якістю, не повідомляючи про стать, але передали результати для організації гендер-паті.
На святі пара розрізає неймовірної краси торт з лохиною та блакитними бісквітними коржами, а їхні друзі випускають у повітря святкові хлопавки із блакитно-золотавим конфеті.
Відтоді батьки купували нові речі блакитного кольору, а стіни дитячої прикрасили чудернацькими тваринами у вигляді хмаринок на ясному блакитному небі. Навіть ім’я вже обрали. Але на УЗД в другому триместрі вагітності лікар повідомляє: дитина розвивається нормально, але тепер він чітко бачить, що це дівчинка.
Далі все розгортається, як у детективному серіалі. Репродуктивна клініка перевіряє всі можливі етапи й з’ясовує, чи не сталась помилка, — можливо, в матку підсадили не той ембріон. Ще раз перевіряють всі ембріони та повторюють генетичне тестування: жодної помилки. Проводять ще додатковий генетичний аналіз навколоплідних вод, і він показує, що клітини плоду таки мають набір хромосом 46ХY. Принаймні репродуктивна клініка перестає перевертати лабораторію догори дриґом та переписувати свої безпекові протоколи роботи.
А ще генетики знаходять мутацію в гені андрогенного рецептора, що розташований на одній з Х-хромосом. Генетично стать чоловіча, і генетична програма запустилась під час ембріологічного розвитку вчасно та правильно. Не вистачило лише одного — рецептора на поверхні клітин тіла, щоб ті адекватно відповідали на чоловічі статеві гормони андрогени.
Хоч би які високі концентрації тестостерону спостерігались під час розвитку ембріона, хоч би скільки його виділяли зародкові тестикули, клітини не вміють реагувати на нього, і тіло таки починає будувати жіночі статеві органи.
У народженої дівчинки спостерігається незначне збільшення клітора, але уретра розташована біля отвору піхви, вульва сформована нормально. А от уже УЗД новонародженої вказує, що матка та маткові труби відсутні. Статеві залози більше схожі на яєчка та розміщені в паховому каналі.
Жінки (46XY) з повною нечутливістю до андрогенів (синдромом Морріса, або синдромом тестикулярної фемінізації) потім люблять рожевий колір та сукні, хоча комусь і більше до вподоби блакитний. Вони дуже фемінні (адже андрогени починають перетворюватись на естрогени в підлітковому віці), ведуть нормальне статеве життя, створюють сім’ї, страждають на непліддя. Їхній рівень тестостерону в дорослому віці може бути навіть нижчий від жінок 46ХХ. У дорослому віці недорозвинені тестикули краще видалити, щоб уникнути раку яєчок. Але загалом вони живуть повноцінне і щасливе життя.
Перегони, щоб бути собою
Мале худорляве дівча живе в селищі на півночі Лімпопо. Не може всидіти на місці й постійно кудись біжить: то пограти в м’яча з друзями, то в місцеву школу, то допомогти по господарству батькам. Дівчинка починає розуміти, що бігає швидше за всіх однолітків і перемагає на всіх змаганнях.
Вона буквально живе бігом, починає серйозно та щоденно тренуватись, її помічають професійні тренери. У підлітковому віці менструації не починаються, але майже ні в кого з дівчат, з якими вона тренується, їх немає: занадто багато зусиль, занадто мало жирової тканини. Для підліток-спортсменок це настільки нормалізовано, що інколи на таке навіть не звертають уваги.
Час йде, і дівчинка стає юніорською чемпіонкою Африки, а потім у свої 18 років перемагає на чемпіонаті світу з бігу на дистанції 800 метрів. Але успіх не приходить сам. Він приходить з чутками, шепотінням за спиною та проходженням ганебного гендерного тесту.
Про свій шлях легкоатлетка Кастер Семеня написала книжку «The race to be myself». У ній вона розповідає не лише про виконання генетичного тесту, а й повний огляд гінекологом, психологом та спеціалістом з гендерної ідентифікації. Відразу після проходження такого дослідження конфіденційна медична інформація зливається в медіа. Тоді, у 2009 році, гендерні тести не були обов’язковими для абсолютно всіх спортсменок. Лицемірства ситуації додає той факт, що спортивні асоціації спрямовують на такі тести дівчат, які зазвичай комусь не подобаються. Це можуть бути анонімні скарги на занадто маскулінний вигляд або видатні успіхи в змаганнях, або, як зараз, — суперечки в соцмережах.
У Семені діагностували інший тип порушення статевого розвитку (ПСР): розбіжності між генетичною статтю та розвитком статевої системи.
Як це — у 18 років вперше дізнатися, що маєш хромосомний набір 46XY, високий рівень тестостерону та мутацію в гені ферменту 5-альфа-редуктази? Сама молекула тестостерону не надто активна в організмі й має всього 10% маскулінізаційного впливу на клітини тіла від сили молекули дегідротестостерону. У нормі 5-альфа-редуктаза хімічно модифікує тестостерон та перетворює його на високоактивну форму дегідротестостерону, який і змушує ембріон формувати зовнішні чоловічі статеві органи. Тому мутація в цьому ферменті стає причиною розвитку жіночих зовнішніх статевих органів замість чоловічих за наявних добре розвинених тестикул в малому тазі, які, хоч і продукують андрогени, але не здатні до сперматогенезу.
Чи надає високий рівень тестостерону перевагу в спорті, чи збільшують м’язову масу? Так, але лише одиничні спортивні асоціації зробили обмеження у рівні тестостерону, як, наприклад, для бігу на середні дистанції. Бо досі серед лікарів та науковців відбуваються дебати з цього питання. Марія Хосе Мартінес-Патіньо, дискваліфікована в 1986 році через синдром Морріса, мала рівень тестостерону навіть нижчий, ніж інші спортсменки з генетичним набором 46ХХ.
Чи надає сама Y-хромосома перевагу для жінок у спорті? Це дуже суперечливе питання, і все буде залежати від типу генетичної мутації чи ембріологічної причини ПСР та ступеню його прояву.
Жінки (46ХY) з синдромом Сваєра — причиною якого найчастіше є мутація в гені SRY (ділянка Y-хромосоми, що визначає стать) — мають недорозвинені статеві залози й не виробляють самостійно жодних статевих гормонів, хоч при коректній терапії можуть виносити та народити дитину з донорськими клітинами, адже матка у них закладається. Так, може, головним злочинцем, на думку спортивних організацій, є саме цей регуляторний ген SRY, який і запускає весь розвиток організму за чоловічим типом? Але теж ні, як переконують приклади, наведені вище.
Історії відомі численні спортсменки та люди з мозаїчністю 46XX/46XY, у яких частина клітин мають чоловічий набір хромосом, а частина — жіночий. Причиною може бути й злиття двох ембріонів в один між 6 та приблизно 8-9 днем після зачаття — тоді ми говоримо про химеризм. Або нерозходження статевих хромосом під час перших поділів клітин ембріона, коли одні клітини отримують XY-пару, а інші клітини — хромосому Х, яка самоподвоюється.
Можливі такі випадки, що генетичний аналіз клітин крові вкаже на 46ХХ, а от аналіз клітин шкіри вже покаже наявність двох типів клітин: 46ХХ та 46XY. Деякі люди з генетичним мозаїцизмом можуть навіть мати овотестикули — статеві залози, в яких наявні й овогенна, і сперматогенна тканина. У них може відбуватись овуляція, а от сперматогенез не спостерігатися. А може з однієї сторони тіла бути яєчник, а з іншої — яєчко. Хоч про інтерсекс-осіб з наявними й чоловічими, і жіночими статевими ознаками не будемо тут детально розмовляти, варто про них згадати для усвідомлення величезного спектра варіантів різноманітності статевого розвитку.
Питання справедливості спортивних змагань полягає саме в тому, чи повернуться до обов’язкових гендерних тестів для всіх у жіночій категорії, які гени будуть додані в тестування, клітини яких тканин будуть досліджуватись та які обстеження, окрім генетичних, будуть введені.
А от чи стане спорт вільним від скандалів та принижень? Адже Олімпіада в Парижі ніби відкрила ворота в пекло з обговоренням алжирської боксерки Іман Хеліф. Якимось дивом у ЗМІ та соцмережі ніхто не злив результати генетичного тестування, та й чи було таке тестування взагалі? Мартінес-Патіньо, Семеня та безліч менш відомих жінок ніби передали олімпійський п’єдестал для Хеліф, адже гендерні скандали в спорті ніколи не вщухають, навіть якщо майже знищують хейтом живих людей.
Криза ідентичності
Звичайна подружня пара: їй 33, йому 35, і вони вже три роки намагаються завагітніти. Аналіз еякуляту чоловіка (спермограма) вказує на повну відсутність сперматозоїдів, або азооспермію. Вагітність природним шляхом неможлива. Лікар озвучує результати генетичного тестування чоловіка: той має хромосомний набір 46ХХ. Такі результати важко повідомляти, вони вибивають ґрунт з-під ніг.
Синдром де ля Шапеля в більшості випадків виникає через транслокацію гена SRY на Х-хромосому. При формуванні статевих клітин хромосоми Х та Y чоловіка певний час зв’язані разом своїми псевдогомологічними ділянками. Це потрібно для правильного розподілу хромосом під час поділу статевих клітин — мейозу. Трапляються випадки, коли частина Y-хромосоми занадто сильно тримається за Х-хромосому, і так цей регуляторний ген «перескакує» туди, куди не потрібно.
Незважаючи на ХХ-хромосомний набір ембріона, утвореного з заплідненої яйцеклітини сперматозоїдом з Х-хромосомою, такий ген-мігрант запускає формування тестикул та статевих ознак чоловіка. Сперматогенез не відбувається, бо не вистачає генів Y-хромосоми. Уявіть, що в конструкторського бюро чи заводу є крутий керівник, наявні всі виробничі цехи — але якщо немає інженерів, то з конвеєра все одно не сходитимуть машини. Утім не завжди причиною цього синдрому є мутації саме SRY-гена, 15–20% мають мутації в генах звичайних нестатевих хромосом.
У репродуктивній медицині з порушеннями (або, я би сказала, відмінностями) статевого розвитку ми стикаємось майже так само часто, як люди в спорті високих досягнень.
У людини визначення статі залежатиме і від генетичної статі (статевих хромосом особи), статі статевих залоз (яєчники чи яєчка), гормональної статі (більше естрогенів чи андрогенів), і від того, які внутрішні та зовнішні статеві органи сформувались. Усі складові, пов’язані з будовою тіла та фізіологією, окрім генетичної, інколи об’єднують поняттям біологічної статі. Описані мною приклади мають досить чітко виражені біологічні ознаки та зовнішні органи певної статі, що не збігаються з їхньою генетичною статтю. Але існує безліч варіантів та спектрів прояву, наявності зовнішніх та внутрішніх статевих ознак двох статей.
До порушень статевого розвитку належать і випадки, коли біологічна та генетична статі збігаються, але, наприклад, відсутня матка, як при синдромі Рокитанського, або сім'явивідні протоки, як при муковісцидозі.
Більшість ПСР у жінок 46XY діагностують в підлітковому віці, коли не починається менструація. Одразу після народження можливе визначення інтерсекс-дитини.
Діагностика багатьох чоловіків ХХ відбувається в дорослому або підлітковому віці, коли проявляється дисбаланс гормонів чи зменшений розмір яєчок. Його можуть і зовсім не діагностувати, якщо чоловік не переймається непліддям та не має проявів, що його турбують.
Часто кажуть, що базово всі ембріони мають тенденцію до розвитку за жіночим типом і лише один SRY перемикає розвиток за чоловічим типом. Але це не так. Потрібна чітка наявність одних сигналів до розвитку та відсутність чи блокування протилежних, важлива однозначність їх прочитання. Так, ген DAX1 в людини розміщений на Х-хромосомі та подвоєний у певних мутаціях може переважити ген SRY, і відбудеться реверсія статі. І таких ланок безліч.
Порушення статевого розвитку не є аж такою рідкістю, і різні види мутацій трапляються з частотою від 1:1000 до 1:20000. Для більшості ПСР не встановлено генетичних мутацій, які є їхньою причиною. Тож у цій сфері є ще безліч перспектив для майбутніх досліджень. І, можливо, згодом людство зможе виробити справедливі правила у спортивних змаганнях та толерантне ставлення до будь-яких відмінностей у щоденному житті.
