Нині феритин — «рок-зірка» серед лабораторних аналізів крові. У соцмережах його обговорюють як пацієнти, так і медики. Це важливий показник, адже він відображає запаси заліза в організмі. Науковці досі сперечаються, який рівень феритину нормальний. Різні посібники вказують різні значення. Тим часом пацієнти розгублені та не знають, кого слухати.
Залізо потрібне для утворення білку гемоглобіну, який входить до складу еритроцитів (червоних кров’яних тілець). У людини 70% загальних запасів заліза міститься в гемоглобіні1. Цей білок переносить кисень від легень до тканин. Також залізо необхідне для роботи м’язів та імунної системи, синтезу ДНК і багатьох ферментів.
Наше тіло отримує цей мікроелемент з їжі. Залізо в харчових продуктах перебуває в одній з двох форм: гемове (міститься переважно в м’ясі) та негемове (міститься переважно в рослинах)2. Мікроелемент всмоктується в кров у тонкому кишківнику.
Далі залізо приєднується до білку трансферину, який транспортує його до різних тканин. Вільне залізо токсичне для клітин. Тому організм зберігає його в надійному та безпечному «сховищі». Це феритин, який відіграє роль депо. Одна молекула феритину утримує в собі до 4500 атомів заліза3. Найбільше феритину — в клітинах печінки, селезінки та кісткового мозку.
Залізодефіцитна анемія
Коли організму бракує заліза, феритин вивільняє його зі своїх запасів у кров. Трансферин відносить мікроелемент до кісткового мозку, де утворюються червоні кров’яні тільця. Еритроцити живуть близько 120 днів, тому організм потребує постійного постачання заліза для підтримки сталого рівня гемоглобіну4. Більше ніж 90% заліза з еритроцитів, які вже відпрацювали свій термін, переробляється для використання в нових клітинах крові5. Коли швидкість витрат заліза переважає над швидкістю його засвоєння з їжі, запаси мікроелемента починають вичерпуватися. Відповідно падає рівень гемоглобіну та поступово розвивається залізодефіцитна анемія.
Лікарі встановлюють діагноз залізодефіцитної анемії, коли рівень гемоглобіну знижується до рівня, меншого за 130 г/л у чоловіків та 120 г/л у невагітних жінок (або меншого за 110 г/л під час вагітності). Згідно з даними ВООЗ, на неї страждає 40% дітей віком 6–59 місяців, 37% вагітних жінок та 30% жінок віком 15–49 років6.
Брак заліза може бути викликаний або надмірним виділенням мікроелемента з організму, або його недостатнім надходженням. Дефіцит заліза часто пов’язаний з хронічною крововтратою. У жінок репродуктивного віку це передусім рясні менструації. Також залізо втрачається через кровотечі, викликані виразками шлунку, колоректальним раком, операціями, травмами тощо.
Причиною анемії може бути бідна на залізо дієта, особливо у людей з високими потребами в цьому мікроелементі — вагітних жінок та дітей. Чоловіки віком 19–50 років мають отримувати 8 мг заліза на добу, а жінки — 18 мг (вагітні жінки — 27 мг). Вегетаріанцям, які не їдять м’ясо, птицю чи морепродукти, потрібно майже вдвічі більше заліза, оскільки організм засвоює залізо з рослин гірше, ніж із тваринної їжі7. Також дефіцит заліза може розвинутися через погане всмоктування в кишківнику, зокрема в пацієнтів з целіакією, хворобою Крона, виразковим колітом8.
Численні дослідження показали кореляцію між зараженням Helicobacter pylori, яка викликає гастрит, та залізодефіцитною анемією. Поширеність H. pylori вища у пацієнтів із залізодефіцитною анемією, а рівень гемоглобіну може зростати або навіть повертатися до норми після лікування інфекції. Механізми, за допомогою яких H. pylori призводить до розвитку дефіциту заліза, до кінця не зрозумілі9.
Хоча всмоктування заліза відбувається в кишківнику, шлунок теж бере участь в цьому процесі. Соляна кислота сприяє перетворенню тривалентного заліза до двовалентної форми, яка краще засвоюється. Пацієнти, які перенесли , дуже схильні до розвитку дефіциту заліза через зменшення площі поверхні всмоктування та/або зниження секреції шлункової кислоти10.
Симптоми анемії дуже різноманітні. Зокрема, бліда або жовтувата шкіра, незрозуміла загальна слабкість, втома, брак енергії. Людина може скаржитися на задишку, біль у грудях, головний біль, особливо під час активності. Серед інших симптомів — прискорене серцебиття, свист у вухах, болючий або гладкий язик, ламкість нігтів або випадіння волосся, поганий сон, запаморочення, непереносимість холоду. Також люди з анемією мають потяг їсти лід або глину (пікофагія)11.
Дефіцит заліза без анемії
З причин, які наразі погано зрозумілі, невелика кількість феритину потрапляє з клітин у кров. Рівень феритину в сироватці крові корелює із загальними запасами заліза в організмі. Тому для діагностики дефіциту заліза використовують вимірювання феритину.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, нормальний феритин складає 15 нг/мл і більше12. Британський Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги визначає дефіцит заліза як рівень феритину менше ніж 30 нг/мл13. Американська гастроентерологічна асоціація (AGA) рекомендує використовувати порогове значення 45 нг/мл (для пацієнтів з анемією)14.
Також необхідно враховувати, що рівень феритину підвищується незалежно від запасів заліза, коли є запалення. Наприклад, через інфекцію, хірургічне втручання, аутоімунні процеси або захворювання печінки15. Тому, за рекомендаціями ВООЗ, у дорослих осіб з інфекцією або запаленням як поріг для визначення дефіциту заліза може бути використана концентрація феритину 70 нг/мл16.
Останнім часом точаться наукові дискусії щодо підвищення норм феритину. Також вчені та медики обговорюють необхідність лікування людей, які скаржаться на симптоми анемії при нормальному рівні гемоглобіну. Такі пацієнти мають знижений феритин, тобто страждають на дефіцит заліза без анемії. Глобальна поширеність дефіциту заліза без анемії залишається невідомою, однак вчені припускають, що цей показник щонайменше вдвічі перевищує залізодефіцитну анемію17.
Референтні значення лабораторних аналізів часто базуються на діапазоні показників, що спостерігаються у «здорової» популяції. Але насправді багато людей можуть мати легку або ранню форму захворювання без очевидних симптомів, що впливає на визначення референтних значень. У випадку феритину до «здорової» популяції потрапляють багато жінок з дефіцитом заліза без анемії, і це опускає нижню межу «норми». Функціональний підхід передбачає визначення значень лабораторного показника, коли він починає впливати на інший пов'язаний біомаркер18. Тобто він заснований не на статистиці, а на фізіології.
Наприклад, коли феритин падає до певного рівня, починає знижуватися гемоглобін. Цей показник є функціональною нижньою межею феритину. Яв Аддо та колеги з Центрів з контролю та профілактики захворювань у США (CDC) встановили порогові значення рівня феритину в сироватці крові, що відповідають початковій точці зниження концентрації циркулюючого гемоглобіну. Вони становили 24,8 нг/мл для жінок та 22,1 нг/мл для дітей.
Родольфо Дельфіні Канкадо з Факультету медичних наук у Санта-Каса-де-Сан-Паулу вважає, що дефіцит заліза виникає при зменшенні феритину менше 50 нг/мл19. Кайлі Мартенс і Томас Делоґері з Ореґонського університету здоров’я та науки також закликають до підвищення норми феритину до 50 нг/мл20. Канкадо, Мартенс і Делоґері обрали показник 50 нг/мл на основі досліджень, які також застосовували функціональний підхід для визначення нижньої межі феритину21.
Наприклад, всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті може зрости в кілька разів при його дефіциті. Ця фізіологічна компенсація не повертається до вихідного рівня, доки рівень феритину в сироватці крові не досягне 50 нг/мл. Тобто організму бракує заліза, коли феритин є нижчим за цей показник, і він намагається засвоїти якомога більше мікроелементу з їжі. Тому рівень 50 нг/мл можна вважати нижньою межею феритину.
Інша наукова робота з використанням чутливих біомаркерів вичерпання запасів заліза — розчинного рецептора трансферину та гепсидину — підтверджує встановлення 50 нг/мл як фізіологічного порогу22. Клітини використовують розчинний рецептор трансферину для захоплення заліза з трансферину (білка, який переносить залізо). Якщо клітинам потрібно більше заліза, вони виробляють більше рецепторів. Гепсидин — це гормон, який контролює, скільки заліза засвоюється з їжі та скільки вивільняється з депо. Коли рівень гепцидину високий, менше заліза потрапляє в кров. Якщо заліза бракує, організм пригнічує вироблення гепсидину, і його стає менше.
Отже, при дефіциті заліза розчинний рецептор трансферину зростає, тому що клітини «просять» більше заліза; а гепцидин падає, щоб забезпечити краще засвоєння та вивільнення заліза із запасів. Їх співвідношення є більш чутливим показником раннього дефіциту заліза, ніж кожен із показників окремо. Вище за 50 нг/мл співвідношення розчинного рецептора трансферину та гепцидинк є відносно стабільним, що вказує на достатній рівень заліза. Але коли рівень феритину падає нижче ніж 50 нг/мл, співвідношення починає зростати. Це ознака того, що організм прагне компенсувати брак мікроелемента.
Мартенс і Делоґері зазначають, що дефіцит заліза при нормальному гемоглобіні може викликати симптоми, подібні до анемії. На їхню думку, це пов’язано з тим, що анемія відображає кінцеву стадію прогресування дефіциту заліза. У міру зменшення запасів залізо виводиться з м’язів та інших тканин для підтримки адекватного утворення еритроцитів.
У клінічній практиці лікарі мають справу з випадками, коли рівень феритину навіть понад 50 нг/мл супроводжується скаргами пацієнта. Еса Соппі, лікар та дослідник із Фінляндії, вважає діагностику та лікування залізодефіциту без анемії одним із найбільших викликів в його кар’єрі терапевта23. Дефіцит заліза без анемії може довго залишатися нерозпізнаним. Слабкість, втома, труднощі з концентрацією та низька продуктивність праці — це неспецифічні симптоми, тому дефіцит заліза без анемії можна сплутати з іншими розладами, зокрема депресією.
На думку Соппі, підозра повинна виникнути, якщо в пацієнта з нормальним загальним аналізом крові спостерігаються ознаки залізодефіцитної анемії. Варто врахувати наявність крововтрат протягом усього життя, таких як рясні менструації, вагітності, донорство крові, нещасні випадки/операційні втручання, а також целіакію, атрофічний гастрит та прийом препаратів, що обмежують секрецію шлункової кислоти. Терапію слід контролювати за допомогою повторних аналізів з цільовою концентрацією феритину понад 100 нг/мл і проводити до зникнення симптомів.
Соппі описує клінічний випадок, коли до нього звернулася 40-річна жінка зі скаргами на виснажливу втому та порушення сну (прокидання кілька разів за ніч протягом 6 років). Вона завжди мала рясні менструації тривалістю 5–7 днів. Також пацієнтка була двічі вагітна і кожного разу страждала на анемію в цей період. Жінка мала гемоглобін 137 г/л, проте рівень феритину становив лише 5,4 нг/мл. Пацієнтка позбулася симптомів лише тоді, коли внаслідок лікування феритин підвищився до 100 нг/мл. Як тільки феритин знову падав нижче за цей показник, симптоми поверталися.
Лікування дефіциту заліза
Оскільки дефіцит заліза є дуже поширеним станом, особливо серед жінок, варто додати вимірювання рівня феритину в щорічний чекап. Кожна лабораторія вказує референтні значення в результатах аналізів, але враховуючи їхню неоднозначність, краще обговорити отриманий показник з лікарем. Дефіцит заліза при нормальному гемоглобіні може проявлятись подібними до анемії симптомами. Наприклад, слабкість, випадіння волосся, низька продуктивність, головний біль. Лікар може рекомендувати відновити запаси заліза, щоб покращити ваше самопочуття.
Зазвичай спочатку призначають таблетовані добавки заліза, але вони часто погано переносяться через побічні ефекти, такі як нудота (11% пацієнтів), діарея (8%) та закреп (12%)24. Існує багато лікарських форм перорального заліза, але немає суттєвих доказів того, що якийсь один продукт кращий за інший — як за ефективністю, так і за переносимістю.
Коли пацієнти приймають таблетки, рівень гепсидину в сироватці крові підвищується і залишається таким до 48 годин. Це блокує подальше всмоктування заліза. Тому немає причин приймати залізо більше ніж один раз на день, оскільки це не покращить всмоктування, але посилить побічні ефекти. Попередні дані свідчать про те, що прийом заліза через день збільшує переносимість, але це питання потребує подальшого вивчення.
Внутрішньовенне введення заліза рекомендовано, якщо пацієнт не переносить пероральний препарат заліза або якщо показники крові не покращуються при вживанні таблеток. Також крапельниці використовують для лікування людей з тяжким дефіцитом заліза або хронічною крововтратою та тих, у кого залізо погано засвоюється в шлунково-кишковому тракті25. Існує кілька різних лікарських форм заліза для внутрішньовенного введення, які відрізняються дозою та частотою введення. Оскільки різниця в ефективності поповнення заліза незначна, перевагу віддають препаратам, які можуть компенсувати дефіцит заліза за допомогою 1–2 інфузій.
Збільшення споживання заліза з їжею може бути корисним, але лише для безсимптомних пацієнтів, які не мають проблем із засвоєнням мікроелемента. У багатьох випадках самих лише змін у раціоні недостатньо для підвищення рівня заліза до здорового діапазону. Гемове залізо (печінка, червоне м’ясо, морепродукти, птиця) краще всмоктується в кишківнику порівняно з вільним залізом рослинного походження. Організм засвоює до 30% гемового заліза і 2–10% негемового26. Вегетаріанці можуть підтримувати достатнє споживання заліза, якщо їхня дієта багата на цільнозернові продукти, бобові, горіхи, насіння, сухофрукти та зелені листові овочі, але цієї стратегії навряд чи буде достатньо для корекції дефіциту27.
Серед м’ясних продуктів найбільше заліза міститься у внутрішніх органах тварин. До прикладу, в 100 г тушкованої свинячої печінки — 17,9 мг, в яловичій печінці — 6,54 мг. В 100 г тофу міститься 5,36 мг, мигдалю — 3,71 мг, гарбузового насіння — 8,82 мг. Приємно знати, що до хороших джерел мікроелемента належить шоколад — 11,9 мг на 100-грамову плитку28.
Людям з дефіцитом заліза рекомендують бути обережними з кавою та чаєм. У цих напоях є поліфеноли, які зв’язуються з залізом та утворюють нерозчинні сполуки, що не засвоює організм. Однак це відбувається лише тоді, коли каву чи чай вживають під час їжі. Крім того, поліфеноли зв’язують негемове залізо, яке міститься в рослинній їжі. На гемове залізо вони не діють. Кофеїн не впливає на засвоєння заліза, тому немає сенсу переходити на каву без кофеїну. Для здорових людей такі властивості поліфенолів не є проблемою. Але людям з дефіцитом заліза варто пити чай та каву між прийомами їжі та вживати більше тваринних продуктів29,30.
Ніколи не приймайте добавки заліза без лабораторних досліджень та консультації лікаря. Самостійне вживання «про всяк випадок» може зашкодити, і тут принцип «що більше, то краще» не працює. Перевантаження організму залізом небезпечне для здоров’я. Опишіть на консультації свої скарги, супутні захворювання, історію життя (операції, травми, вагітності тощо). Фахівці лікують не число в аналізах, а причини та симптоми. Ваше самопочуття важливе, незалежно від норми феритину, яку лабораторія використовує як референтне значення.
