Радянський лікар Мануїл Певзнер у 1930-х роках розробив систему1 з 15 основних і 6 супутніх номерних дієт, відомих як «столи за Певзнером». Кожний стіл — це кодова назва дієти, яку призначають при певних захворюваннях. Наприклад, якщо людина має виразку шлунку чи дванадцятипалої кишки, призначається стіл №1, якщо гастрит чи ентероколіт — стіл №2. Що призначається пацієнтові, який має і гастрит, і виразку шлунку, Певзнер у рекомендаціях не уточнював.
Типовий стіл за Певзнером містить безліч обмежень і правил. Їсти потрібно відповідно до режиму — певну кількість разів на день. Меню складається з варених, парених і тушкованих страв, часто трапляються рекомендації їсти суфле, пюре, котлетну масу, а також неапетитні поради на кшталт «підкислювати молоко оцтом». Попри те, що рекомендації Певзнера з’явилися на початку двадцятого століття та не підтверджені жодними сучасними дослідженнями, «столи за Певзнером» далі вигулькують у призначеннях українських лікарів. Разом із гастроентерологом Станіславом Кравчуком з’ясовуємо, чому дієти Певзнера неактуальні та як вони суперечать сучасним гайдлайнам із харчування.
Радянський підхід
Ідеї Певзнера були сформовані у Радянському Союзі, тож його рекомендації цілком відповідають духу епохи. Вони не базуються на доказовій науці та пропонують заздалегідь визначений набір продуктів, доступних у часи постійних дефіцитів. За словами Олени Стяжкіної, авторки книги «Смак радяньского», їжа в СРСР позиціювалася як паливо — суміш нутрієнтів певної калорійності, що мають поставити радянську людину на ноги та якнайскоріше повернути до роботи.
Що робити з олів'є і до чого нас примушували через їжу в СРСР. Інтерв'ю з Оленою Стяжкіною
Про смак, вигляд і якість продуктів зазвичай не йшлося. Їжа також була інструментом репресії, позбавляла людей права вибору та з дитинства привчала до фраз на кшталт «Їж, поки дають, не вередуй»2. Не було місця ані індивідуальним вподобанням, ані особливостям національної кухні.
Дієти Певзнера пропонували стандартизовані, узагальнені «столи»: «Індивідуальне лікувальне харчування — це дороге задоволення, недоступне для більшості людей, які знаходяться в лікарні чи санаторії. Для того, щоб нагодувати тисячі пацієнтів, треба пропонувати групове харчування, орієнтоване на хворобу, а не на конкретного хворого», — аргументував3 Певзнер свої рекомендації.
Такий підхід до харчування — дешевий і знеособлений — комуністична партія «спустила» на всі медичні заклади Радянського Союзу. Втім за майже сто років після публікації столів Певзнера з’явилося чимало нових гайдлайнів, які обирають людиноцентричний підхід.
Сучасні гайдлайни: раціональне vs. лікувальне харчування
У сучасних гайдлайнах4 раціональним харчуванням (або «healthy diet») називають те, як мали б харчуватися всі здорові люди. Рекомендації до нього доволі прості й зрозумілі. Їсти більше овочів і фруктів. Зберігати баланс у споживанні вуглеводів, білків і жирів. Вживати менше ультраперероблених продуктів (як-от чипсів чи курячих нагетсів). Скоротити споживання цукру, трансжирів і алкоголю. Більше рухатися. Головна мета цих рекомендацій — не лише якнайдовше зберегти здоров’я людей, але й допомогти їм дотримуватися такого харчування все життя. Саме тому ці рекомендації такі прості й адаптивні — щоб їх було легше інтегрувати у нашу повсякденність.
На відміну від здорової людини, харчування людини під час хвороби може мати певні відмінності. Скажімо, при важких хворобах нирок рекомендують зменшити вживання білка, при рідкісному генетичному захворюванні — виключити тваринний білок, при — глютен тощо. Але для більшості захворювань рекомендації будуть складнішими та варіативнішими.
Візьмемо до прикладу розлади взаємодії між кишківником і мозком, також відомі як функціональні розлади. Найчастішими серед них є функціональна диспепсія та синдром подразненого кишківника. Їхні типові симптоми — це здуття, закрепи, діарея, біль у животі тощо, а от причини виникнення досі до кінця не визначені. Втім, відомо що харчування має безпосередній вплив на перебіг хвороби. Зазвичай при таких розладах рекомендують уникати так званих FODMAP-продуктів4. FODMAP — це абревіатура, яка розшифровується як «ферментовані олігосахариди, дисахариди, моносахариди та поліоли». Все це — вуглеводи, які погано ферментуються бактеріями та можуть погіршувати симптоми. Вони містяться у фруктах (яблуках, абрикосах, вишні тощо), овочах (капусті, цибулі, часнику, буряку тощо), молочних продуктах (молоці, сметані, сирі тощо), бобових (квасолі, сочевиці) та злаках (пшениці, житі тощо).
Якщо дотримуватися підходу Певзнера, то пацієнтам слід просто видати список забороненої їжі — і все. Але це велика група продуктів, які ми звикли вживати щодня, і не кожен із них обов’язково провокуватиме симптоми функціональних розладів. Тому сучасні дослідження прямо кажуть5, що стандартизованого підходу до харчування при таких хворобах немає. Є продукти, які частіше викликають симптоми (наприклад, жирні), а з рештою потрібно розбиратися індивідуально. Спеціалісти мають допомогти людині зрозуміти, які продукти мають найсильніший вплив на якість їхнього життя. Але якщо інші продукти з FODMAP-групи не викликають особливої реакції, їх не варто вилучати з раціону, оскільки кожен овоч чи фрукт містить свій особливий набір корисних речовин.
Сучасний підхід враховує і психічне здоров’я людини. Адже обмеження харчування може ставати тригером для розладів харчової поведінки (РХП)6. Тож перед тим, як призначити лікувальне харчування, лікарі мають провести скринінг7 та з’ясувати, чи перебуває пацієнт у зоні ризику РХП. Якщо скринінг позитивний, то суворі обмеження в їжі — як-от підрахунок калорій чи виключення цілих груп продуктів з раціону — матимуть негативний вплив на психічне здоров’я пацієнта. Звісно, нічого такого в рекомендаціях Певзнера не згадується.
Столи за Певзнером — застарілі
Якщо подивитися на рекомендації Певзнера в загальних рисах, вони можуть видатися логічними. Адже і сучасні рекомендації, і «столи» за Певзнером передбачають, що хвора людина може потребувати коригування раціону. Втім наука і медицина не стоять на місці. За останні роки наше розуміння людського організму набуло глибини і деталізується далі. Ми розуміємо, що люди різні, мікробіоми їхніх кишківників унікальні, вподобання та непереносимості у всіх відрізняються, а національні особливості мають значення. Ми також бачимо, що їжа має не лише функціональну роль — дати енергію нашим клітинам — але й культурну, соціальну чи навіть естетичну. Сучасні гайдлайни з харчування базуються на наукових дослідженнях, відсутніх або застарілих у дієтах за Певзнером.
Складаючи свої рекомендації, Певзнер більше спирався1 на власні уподобання та відчуття, ніж на наукову базу. Наприклад, він не любив приправи8, тож рекомендував їх обмежити, а натомість використовувати сіль, перець та оцет — повсюдно доступні продукти на полицях радянських магазинів. Втім сучасні дослідження говорять нам, що приправи — це добре. Вони збагачують смак, дозволяють зменшити використання солі, а також містять біологічно-активні речовини, антиоксиданти тощо.
Також цікаво подивитися на рекомендації Певзнера в історичній перспективі. Вони вийшли у 1930-х роках. А, наприклад, дослідження9 Робіна Воррена та Баррі Маршала, які показали зв’язок між та гастритами й виразками шлунку, мали місця у 1980-х роках, через 50 років після публікації «столів» Певзнера. Тож очевидно, що його рекомендації з лікування гастриту не відповідають сучасним знанням про ці хвороби.
Розгляньмо деякі типові рекомендації Певзнера та порівняємо їх із тим, що ми знаємо про харчування сьогодні.
Смаження
Майже в усіх «столах» Певзнер радить уникати смаження. Він приділяє багато уваги способу приготування їжі, рекомендуючи варити, тушкувати або готувати продукти на пару. Дійсно, в смаженні немає нічого корисного. Але коли пацієнти бачать в рекомендаціях лише прісні парові котлети з гречки, це може сильно їх фруструвати та навіть вплинути на дотримання лікування. Сучасні рекомендації пропонують гнучкіший підхід. Наприклад, в гайдлайнах Вашингтонського департаменту охорони здоров’я10 серед технік приготування їжі пропонується грилювання, яке дозволяє позбутися надлишку жиру в продуктах, і стір-фрай, при якому використовується менше олії для смаження. А в німецьких гайдлайнах11 радять не пересмажувати їжу та віддавати перевагу рослинній олії, а не маргарину чи маслу.
«Дробне» харчування
Певзнер часто радить розбивати денний раціон на 4-6 прийомів їжі (при гастриті), або навіть на 8-10 (при серцево-судинних хворобах). Сучасні гайдлайни визнають доцільність такого підходу лише при деяких захворюваннях. Наприклад, якщо у пацієнта , то переїдання12 може погіршувати симптоми, тож пацієнтам можуть радити їсти частіше, але менше. Або при цирозі печінки можуть рекомендувати13 додатковий прийом їжі, а саме перекус перед сном, який позитивно впливає на метаболічні процеси у пацієнтів із таким діагнозом і дозволяє знизити відчуття голоду. Проте в переважній більшості випадків частота прийомів їжі — це питання індивідуальних уподобань і звичок. Декому комфортно їсти двічі на день, а дехто їсть частіше — 4-5 разів на день. Все це — варіанти норми. Адже, врешті-решт, для нашого здоров’я важливіша якість і різноманітність раціону, а не частота прийомів їжі.
Пюре
Певзнер часто рекомендує подрібнювати їжу або вживати страви у вигляді пюре. Втім у сучасній медицині така порада має сенс лише тоді, коли у пацієнта немає зубів або коли харчування здійснюється через зонд. В інших випадках ми маємо жувати їжу. Жування пов’язане14 із виділенням гормонів у кишківнику, які впливають на наш апетит і допомагають контролювати кількість їжі, яку ми споживаємо. Крім того, є дослідження15, які знаходять зв’язок між жуванням та когнітивними функціями людини. Тож, крім особистих уподобань, немає підстав перетворювати всі страви на пюре.
Чому столи за Певзнером призначають сьогодні
В Україні номерні дієти за Певзнером скасовані наказом №931 від 2013 року16. Втім їх подекуди призначають далі.
Причини такої тривалої популярності криються у нереформованій системі медичної освіти та відсутній повсюдній практиці покладатися на міжнародні гайдлайни. Але живучість столів за Певзнером можна також пояснити їхньою простотою. Ідея того, що для кожної хвороби є свій чітко визначений «стіл» — зручна і приваблива. Вона позбавляє лікарів зайвого клопоту. Можна просто написати в призначенні «стіл №5» або будь-який інший стіл і на цьому закінчити прийом.
Але реальність набагато складніша. Лікарі та інші спеціалісти, як-от дієтологи, мають допомогти пацієнтам підібрати таке харчування, що максимально збереже їхню якість життя та не погіршить перебіг хвороби. При цьому роль самих пацієнтів теж є важливою. Вони мають брати на себе відповідальність за своє здоров’я. Потрібно розуміти, що, на жаль, не можна просто посидіти на номерній дієті місяць, «пролікувати» виразку шлунку та повернутися до шкідливих звичок. Їжа — важлива частина життя, і щоб це життя було якісним, такою ж має бути і їжа. Ми маємо прагнути різноманітного, збалансованого харчування, якого зможемо дотримуватися незважаючи на те, хворіємо ми чи ні. Такі рекомендації важко стандартизувати столами і рецептами парових страв — можна лише дати загальну рамку, всередині якої ми матимемо змогу експериментувати та насолоджуватися їжею з дитинства до старості.
