Час від часу можна зустріти думку, що кесарів розтин — це легша та комфортніша альтернатива фізіологічним пологам. Проте це не так. Як і будь-яка інша порожнинна операція, він має свої ризики та реабілітаційний період. В Україні, згідно з протоколами1 МОЗ, ця операція виконується лише за медичними показами. Жінка не може самостійно обрати такий спосіб народжувати, якщо для цього немає підстав. У цьому матеріалі Елені Чолас, лікарка-гінекологиня, генетикиня, провідна експертка з ведення вагітності та пренатальної діагностики, розповідає про особливості та потенційні наслідки кесаревого розтину, а також про те, чи з’явиться колись в Україні можливість обирати таку операцію за бажанням жінки.
Кесарів розтин — це об’ємне оперативне втручання, під час якого розрізаються шкіра, підшкірна клітковина, м’язи передньої черевної стінки, фасція, а потім і матка. Такий спосіб народження дітей існував ще у давні часи2. Згідно з легендою, саме так на світ з’явився Юлій Цезар, давши назву самій операції. Проте це, скоріше за все, міф. У Давньому Римі та Греції кесарів розтин зазвичай виконували на вже померлих жінках чи тих, що помирали, щоб спробувати врятувати дитину. Перша задокументована операція, під час якої вижили і мама, і дитина, датована 1500 роком. Дружина швейцарця Якоба Нуфера кілька днів страждала від безрезультатних переймів. У відчаї її чоловік отримав спеціальний дозвіл, щоб виконати розріз і спробувати врятувати жінку та дитину. Якоб працював на фермі, стерилізуючи свиней, тож цей досвід дещо допоміг йому провести успішний кесарів. Хоча з огляду на те, що історія була записана лише через 82 роки після подій, її правдивість викликає сумніви.
Наразі у світі кесарів розтин становить близько 21% від усіх пологів3, і ця тенденція зростає. За прогнозами4 ВООЗ, якщо динаміка збережеться, то в 2030 році частка кесаревих розтинів становитиме 29%. При цьому чітко простежується нерівність — за даними 2023 року, показник кесаревих розтинів у країнах, що розвиваються, зазвичай нижчий5 (Уганда — 11,9%, Руанда — 17,3%), а у розвинутих6 країнах — суттєво вищий (Кіпр — 62,1%, Туреччина — 61,5%, Англія — 44,5%).
На сьогодні немає однієї простої відповіді на те, чому зростає кількість кесаревих розтинів. Наприклад, дослідники7 шукають причину в медичних факторах, як-от частіше застосування ЕКЗ, що призводить до зростання кількості багатоплідних вагітностей і, як наслідок, кесаревих розтинів, а також збільшення середнього віку матерів, які народжують. Проте ці фактори не можуть повністю пояснити тенденцію. До прикладу, у скандинавських країнах середній вік породіль також зростає, але кількість кесаревих розтинів — ні. Тож, імовірно, причину варто шукати в немедичних чинниках8, зокрема у можливості обирати кесарів розтин за бажанням матері. Маючи вибір, жінки частіше просять виконати кесарів через страх болю й пошкоджень, яких може зазнати дитина під час вагінальних пологів, бажання обрати зручний день і час пологів, а також через саму організацію процесу в лікарнях, коли жінка не отримує достатньо роз’яснень, консультацій і підтримки.
З іншого боку, було декілька резонансних випадків у Нью-Йорку9 та Флориді10, 11, коли жінки стверджували, що лікарі змушували їх зробити кесарів розтин попри те, що покази до цього були відносні й матері просили дати їм більше часу на спробу вагінальних пологів. Канадське дослідження12 цієї проблеми виявило, що акушери-гінекологи можуть послуговуватися економічними перевагами, а не бажанням жінки: через те, що лікарі отримують більшу оплату за кесарів розтин, ймовірність проведення цієї операції зростає — до 5,6 відсоткового пункту, якщо оплата вища вдвічі. Інше дослідження13 також вказує на економічний чинник. У приватних клініках США, де лікарям платять за кожну окрему операцію, кесарів розтин проводиться частіше. Водночас у Франції після переходу на єдину фіксовану оплату за пологи незалежно від методу кількість необґрунтованих операцій помітно впала. Крім того, лікарі можуть наполягати на операціях через острах судових позовів. Наприклад, у Штатах у складних або неоднозначних випадках, як-от за наявності попереднього кесаревого в анамнезі, лікарі частіше схильні проводити операцію, щоб убезпечити себе від можливої юридичної відповідальності. Велика стаття американського медіа Business Insider14 також наводить судові позови як причину, через яку лікарі виконують кесарів розтин частіше. Інші фактори — це більша передбачуваність і менша тривалість порівняно з природними пологами.
Хоч би якою була причина, ВООЗ15 активно заохочує країни знизити частку кесаревих розтинів до 10–15% від усіх пологів. Адже попри те, що кесарів дійсно може врятувати життя матері і дитини, це все ж складна операція зі своїми ризиками та наслідками.
Коли кесарів розтин — виправдане рішення
Покази16 до кесаревого розтину можуть бути як з боку мами, так і з боку дитини. Якщо говорити про маму, то найчастіше показання до кесаревого розтину пов’язані з плацентою. У вагітної жінки може бути так зване передлежання плаценти1 — стан, у якому плацента повністю перекриває внутрішнє вічко матки або знаходиться дуже близько та не дає дитині пройти природними пологовими шляхами. В інших випадках плацента не просто прикріплюється до стінки матки, а проростає17 у неї. Тоді необхідно зробити кесарів розтин, щоб перевірити, наскільки глибоко проросла плацента і чи не зачепила вона інші органи, наприклад, сечовий міхур.
Інша група показів пов’язана із самою маткою. Вона повинна бути достатньо міцна, щоб витримати фізіологічні пологи. Якщо в анамнезі жінки є розрив матки або складна міомектомія, тобто видалення міоми матки, вагінальні пологи можуть бути небезпечними. Крім того, лікарі враховують досвід попередніх пологів, а саме — чи проводився кесарів розтин раніше. Річ у тім, що після операції на матці формується рубець. Зараз вважається1, що має пройти щонайменше два роки, щоб рубець повноцінно сформувався і жінка могла спробувати народити природним шляхом. Проте немає одного стандарту для всіх. Лікарі погоджуються, що УЗД-діагностика, яка є головним інструментом оцінювання рубця, іноді може давати ненадійні результати18. Часом на УЗД можна побачити зовсім тонкий рубець, але на практиці виявляється, що він еластичний, добре розтягується і витримує потуги. А рубець, що на УЗД здається товстим і міцним, не проходить перевірку вагінальними пологами. Можливо, колись буде точніша технологія, але поки що немає гарантії, що жінка зможе народити самостійно після попереднього кесаревого розтину.
Третя група показів — захворювання1 матері. Це можуть бути, наприклад, серцево-судинні захворювання, як-от артеріальна гіпертензія, а також деформації таза або пухлиноподібні утворення, що деформують пологові шляхи. Вагінальні пологи протипоказані й при активних висипаннях генітального герпесу, адже існує великий ризик, що дитина заразиться вірусом і матиме герпетичний менінгіт. Якщо говорити про ВІЛ-інфекцію, вона не є показом до кесаревого розтину як така. Операцію можуть рекомендувати лише тоді, коли жінка не приймає антиретровірусну терапію та має високе вірусне навантаження.
Окремо варто згадати прееклампсію. Це тяжкий стан жінки, що супроводжується високим тиском, білком у сечі та набряками. Він може мати летальні наслідки як для матері, так і для дитини, і в таких випадках роблять екстрений кесарів розтин.
А що ж із боку плода? Тут теж можуть бути декілька станів і патологій, за яких показаний1 кесарів розтин. Більшість із них стосується положення та ваги. Наприклад, якщо вага плода перевищує19 4,5 кілограма, а мама хворіє на діабет, може бути рекомендований кесарів. У здорових матерів така вага плода не завжди вирішальна. Окрім цього, для вагінальних пологів плід має повернутися головою донизу, щоб пройти пологовими шляхами. Але іноді трапляється так зване тазове передлежання (дитина «сидить» на сідницях), поперечне або косе положення. У деяких випадках цьому можна зарадити, виконавши зовнішній акушерський поворот. Але якщо вагітна відмовляється від такого втручання, то необхідно проводити кесарів розтин.
Показаннями до операції також є ряд захворювань1 плода: (випадіння органів з черевної порожнини), спиномозкова кила (розщелина хребта), вади розвитку серця або діафрагмальна грижа та інші. За таких станів вагінальні пологи можуть бути надто ризикованим випробуванням для дитини. Іноді з не до кінця зрозумілих причин дитині стає погано в утробі матері. Це називається дистрес плода. В таких випадках лікарі також проводять екстрений кесарів розтин, адже стимуляція природних пологів може забрати занадто багато часу та поставити під загрозу життя матері й дитини.
Чим може загрожувати кесарів розтин
Оскільки кесарів розтин — це велика операція, то й ризики тут виникають суттєві. На сьогодні акушери-гінекологи вже мають значний досвід у проведенні таких втручань, і критичні ускладнення трапляються не так часто, як раніше, але про них все одно варто знати.
Найбільший ризик1 — кровотеча. Він супроводжує будь-яке оперативне втручання, але коли операція проводиться на матці — органі, який оточений судинами та який кровопостачає і живить плід дев’ять місяців — ризик значно зростає. Іноді кровотеча настільки масивна, що лікарям доводиться видаляти матку, адже інші способи зупинити її — балонна тампонада чи гемотрансфузія — просто не працюють. Таке ускладнення може виникати20 й під час фізіологічних пологів у 100 жінок зі 100 тисяч, але при кесаревому розтині ймовірність вища (200 жінок зі 100 тисяч).
Коли операція закінчилася, настає період реабілітації, і він теж може бути непростим. Якщо після20 вагінальних пологів породіллі зазвичай можуть вставати й ходити з дитиною на руках вже в наступні дні, то після кесаревого розтину відновлюються довше. Жінки після операції зазвичай20 проводять у лікарні на 1–2 дні більше, ніж ті, які народили самостійно. Але є і зворотний20 бік — вдвічі більше жінок (19800 проти 7300 на 100 тисяч) можуть мати нетримання сечі впродовж року після вагінальних пологів.
Наступна зона ризику — віддалені наслідки. Неможливо передбачити, як саме сформується рубець після кесаревого розтину. У когось рубець загоюється рівно й повністю змикається, а в когось утворюється так званий трикутник — ніша. У цій ніші може накопичуватися менструальна кров, через що менструація триває набагато довше, іноді до двох тижнів. Це — один із найбільш поширених довготривалих наслідків, який потребує оперативного втручання. Крім того, під час наступної спроби завагітніти ембріон може імплантуватися21 в рубець. Таку вагітність доводиться переривати. Також серед довготривалих наслідків можна назвати1 розриви матки під час наступних пологів, тазовий біль та ризики передлежання плаценти у наступних вагітностях.
Для дітей існує ризик випадкових хірургічних травм під час операції. Акушер-гінеколог може зачепити дитину скальпелем — зазвичай мова йде про незначні поверхневі порізи, які швидко гояться. За даними22 однієї з італійських лікарень, таке трапляється у 3,12% випадків. Досить рідко — в 1% випадків23 — діти можуть зазнавати переломів. Для порівняння, під час звичайних природних пологів дитина теж ризикує отримати механічні травми (наприклад, кефалогематоми чи вивихи ключиці) — це трапляється24 у 6–8 випадках на 1000 народжень. Проте ризик травматизації може зрости25 до 19,8%, якщо під час природних пологів лікарям доводиться застосовувати допоміжні інструменти на кшталт вакууму чи щипців.
Дослідники також приділяють багато уваги питанню, як кесарів розтин впливає на подальший розвиток і здоров’я дитини, але це досить складна тема. На початку 2000–2010-х років була популярною теорія26 про те, що діти, народжені кесаревим розтином, мають вищий ризик захворіти на астму, діабет, ожиріння та інші хвороби. Це пов’язували із тим, що дитина не проходить пологовими шляхами та не взаємодіє з мікробіомом матері, що негативно впливає на її імунітет. Утім зараз цю теорію ставлять під сумнів. По-перше, пологові шляхи — це не єдиний спосіб заселити кишківник дитини правильними бактеріями. Нещодавнє дослідження27 показало, що немовлята контактують з мікробіомом матері у різний спосіб, зокрема через грудне молоко чи контакт «шкіра-до-шкіри». Якщо дитина народилася за допомогою кесаревого розтину, то нестачу вагінального мікробіому можна компенсувати іншими джерелами. По-друге, ризики виникнення хвороб досить відносні20: наприклад, на кожні 100 тисяч немовлят на астму можуть хворіти приблизно 1500 дітей, народжених природним шляхом, і 1809 дітей, народжених за допомогою кесаревого.
Науковці також намагаються з’ясувати, що саме спричиняє дещо більший ризик проблем зі здоров’ям у дітей, народжених за допомогою кесаревого розтину: операція чи покази матерів, через які її проводять. Наприклад, велике дослідження28 у Швеції вивчало дані понад 9 тисяч дітей, щоб знайти зв’язок між операцією та діабетом першого типу. Спершу статистика дійсно показала розбіжність: серед дітей із діабетом 14,7% народилися через кесарів розтин, тоді як серед здорових дітей таких було 13,3%.
Проте, проаналізувавши інші фактори, вчені дійшли висновку, що причина полягає саме у здоров’ї матерів. Жінки з діабетом народжують за допомогою операції значно частіше — у 78,8% випадків проти лише 12,7% серед матерів без цього діагнозу. Тобто якщо жінка хворіє на діабет, вона з високою ймовірністю отримає призначення на плановий кесарів розтин, а її дитина матиме вищі спадкові шанси захворіти у майбутньому. Натомість якщо жінка не має діабету, то її дитина — народжена у природний спосіб чи за допомогою кесаревого — не має підвищеного ризику розвитку хвороби. Тож дослідники зробили висновок, що у випадку з діабетом саме стан матерів більше впливає як на вибір способу народження, так і на здоров’я дітей у майбутньому.
Схожа ситуація29 і з ожирінням у дітей, яке також зазначається як один із можливих довготермінових наслідків кесаревого розтину. Дослідження показують, що ожиріння може бути пов’язане30 не з операцією, а з великою вагою дитини при народженні, через яку, власне, і довелося провести втручання.
За бажанням чи за показами?
Зважаючи на потенційні ризики операції, ВООЗ активно заохочує країни переглянути підхід до кесаревого розтину. Йдеться не про те, щоб заборонити жінкам обирати, а про те, щоб проводити ретельні та багатоетапні роз’яснення. У таких країнах, як США та Велика Британія, жінки отримують консультації31 у різних лікарів і мають можливість зважити та оцінити ризики. Лише розуміючи, що кесарів — це повноцінна порожнинна операція, а не комфортна альтернатива пологам, жінки можуть зробити вибір і підписати інформовану згоду на її проведення.
Можна передбачити, що рано чи пізно Україна піде шляхом інших європейських країн і дозволить обирати кесарів розтин за бажанням. Це означатиме, що нам потрібно буде проводити ґрунтовніші консультації для жінок. Також важливо, щоб лікарі, які консультують і ведуть вагітність, не були фінансово зацікавлені у рекомендуванні кесаревого розтину без відповідних показів. Крім того, потрібно звертати увагу на психічний стан майбутніх матерів. Саме емоційне сприйняття пологів — страх болю та невизначеності — часто стає причиною вибору, здавалося б, простішої й більш передбачуваної альтернативи. Якщо жінки отримуватимуть підтримку, фахові консультації та детальні роз’яснення протягом усієї вагітності, можна сподіватися, що вони ухвалюватимуть оптимальні для себе й дитини рішення, не затьмарені страхом і тривогою.
