Я планую народити першу дитину в 40 років. Це пізно? Чи, навпаки, вчасно? До 25 років я переважно переймалась питаннями здобуття вищої біологічної освіти. Приблизно в 30 нарешті знайшла свою сродну працю у сфері репродукції людини. І саме близько 30 в мені вперше взагалі сформувалася потреба стати матір’ю.
У найзручніший для мого материнства момент і вік, у 36 років, сталося повномасштабне вторгнення. Але впевненість, що це таки відбудеться, мені надають сучасні технології репродуктивної медицини. Завдяки ним я можу відтермінувати материнство і, по суті, зупинити свій біологічний годинник на позначці в 35 років — вік, коли я скористалась можливостями цієї сфери.
Але ця індивідуальна історія — лише крапля в загальній картині та тенденціях. Що ж відбувається у світі?
Жінки народжують дедалі пізніше. Це факт, який важливо визнати
Дані Євростату стверджують, що середній вік народження першої дитини для європейських жінок постійно зростає. І в 2019 році становив 29,4 роки. Найменший показник — у Болгарії (26,3), найбільший —в Італії (31,3)1. Якщо ж глянути статистику України, за даними організації UNECE, то з 2009 по 2019 роки вік народження першої дитини у нас зріс від позначки в 23,8 роки до 26,2 роки2. Материнство старшає майже в усіх країнах світу. Такого зростання в статистиці UNECE я не помітила лише для Азербайджану та Туркменістану.
Коли я запитала своїх підписниць та подруг у соцмережах, який вік вони вважають ідеальним для материнства, то отримала досить різні відповіді. Багато з них вказали вік близько 30 років. Коли вже і фінансова стабільність в сім’ї є, і сили та фізична витривалість на всі радості та турботи батьківства ще наявні.
Менше людей сказало, що найкращий вік — 25–30, і дітям потрібні молоді та активні батьки, і були жінки, які свідомо ставали матерями навіть у молодшому віці. Значна частина жінок написали, як кардинально відрізнялися досвіди народження дитини в 20–25 років та після 30, часто досвід після 30 називали більш свідомим і тому приємнішим, хоч фізично важчим. Деякі у молодому віці навіть не думали про дітей, і це бажання справді з’явилося лише після 30.
Але в мене досить особлива вибірка жінок, які переважно мають вищу освіту та мешкають у великих містах.
А це важливо, бо, як показали дослідження в США від Pew Research Center, на вік народження першої дитини найбільше впливає освіта жінки, і трохи менше — те, де вона живе: у сільській місцевості чи в місті. Так, наявність магістерського ступеня збільшує цей середній вік до 30 років. За наявності лише шкільного атестата вік зменшується до 24 років3.
Що ж нам говорить наука про ідеальний вік для материнства?
Фертильність жінок починає знижуватися з 32 років і разюче падає після 37 років.
Це пов’язано з вичерпанням запасу яйцеклітин, який закладається ще до моменту народження і повністю вичерпується до 45–50 років з настанням менопаузи. Також важливе значне погіршення генетичної якості яйцеклітин після 35–37 років. Після цього віку збільшується ймовірність викиднів, завмирань вагітностей та народження дітей з порушенням числа хромосом.
Також після 35 збільшується кількість ускладнень вагітності та пологів4,5. Що цікаво, кількість помилок у розподілі хромосом в яйцеклітинах теж дуже висока до 20 років6. Тому ідеальний вік для материнства — це таки після 20 і до 32–35 років.
Що ж про фертильність чоловіків? У більшості випадків їй не загрожує саме вік. Проте є нюанси. Попередники сперматозоїдів діляться постійно і не вичерпуються, але через постійні поділи і копіювання генетичного матеріалу там з часом накопичуються помилки.
Фермент ДНК полімераза, яка відповідає за копіювання ДНК, помиляється з частотою від одного разу на мільйон нуклеотидів (літер ДНК) до одного разу на мільярд нуклеотидів. У людському геномі 3,2 мільярда літер. Попередники сперматозоїдів можуть проходити близько 300 поділів до моменту утворення сперматозоїдів у чоловіків середнього віку.
Тому так, багато нових мутацій може передатись нащадкам. А що вік чоловіка старший, то й мутацій, які можуть впливати на здоров’я дітей, теж більше7.
Звісно, такий вплив нових точкових мутацій не так часто і сильно проявляється та менш клінічно помітний, якщо порівнювати з мутаціями кількості хромосом, які частіше виникають саме в яйцеклітинах. Але він є.
А тепер головне: як репродуктивні технології можуть допомогти зменшити вплив тенденції старшання материнства та батьківства? Уже сьогодні в репродуктивних клініках допомагають стати батьками людям, які стикнулися з проблемами непліддя. Часто воно досить сильно асоційоване з віком жінок у парі. Так, у клініці, де я зараз працюю, середній вік пацієнток — 38 років.
Проблему збільшення імовірності з віком народити дитину з хромосомними синдромами зараз легко вирішити. Для пацієнток, які проходять екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) і старші за 39 років, рекомендовано провести передімплантаційне генетичне тестування (ПГТ) ембріонам.
Під час лікування жінку гормонально стимулюють, що дозволяє отримати більше ніж одну зрілу яйцеклітину, придатну для запліднення.
Виконують запліднення спермою партнера або донора і культивують ембріони до 5–6 доби розвитку. Для тих ембріонів, які досягли необхідної стадії розвитку (бластоцисти, що складаються з 80–100 клітин) проводять біопсію, забирають близько п’яти клітин для генетичного аналізу. Забирають клітини, які не братимуть участі в формуванні ембріона (а потім — плоду), а лише ті, які вже спеціалізувались і обрали шлях колись стати плацентою.
Тому майбутній гіпотетичній дитині не шкодить ця процедура. Бластоцисти після біопсії заморожують і чекають на результат генетики. У матку для настання вагітності потім розморожують та підсаджують лише ті ембріони, які не матимуть порушень у кількості хромосом або їх перебудов.
Але для жінок старшого репродуктивного віку інколи важко отримати багато яйцеклітин, і часто ембріони, отримані з них, не доростають до стадії бластоцисти.
Для жінок з вичерпанням запасу яйцеклітин або численними невдалими спробами ЕКЗ, коли не отримували ембріонів на стадії бластоцисти, одним із варіантів є донація яйцеклітин здорової молодої жінки.
В Україні це анонімна донація, донорка попередньо протестована на наявність багатьох генетичних та інфекційних хвороб і фенотипово, за зовнішністю, схожа на жінку, яка такої донації потребує.
Поки ми не можемо створювати в лабораторіях яйцеклітини зі стовбурових клітин жінок, у яких вичерпано запас, хоча дослідження в цьому напрямку й проводять. Тому донація — це одна з опцій народити в парі дитину, яка матиме генетичну спорідненість з батьком.
Інколи причиною непліддя може ставати не генетична, а метаболічна якість яйцеклітин. Адже з віком падає також кількість мітохондрій, які містяться в яйцеклітині і мають забезпечувати енергією ембріон8.
Таке саме падіння кількості мітохондрій спостерігають в жінок з раннім вичерпанням запасу яйцеклітин до 40 років. Якщо у вашої матері чи бабусі менопауза настала в віці до 40 років, то, можливо, вам теж загрожує раннє вичерпання резерву.
Мітохондрії ми отримуємо лише від матері. Перші 5–7 днів розвитку ембріона мітохондрії не діляться, їх кількість не збільшується, а тому важливо, що ми отримуємо у спадок від яйцеклітини. Сьогодні можливо провести експериментальні процедури з донації цитоплазми яйцеклітини, в якій містяться саме мітохондрії.
Найчастіше це виконують двома методиками. Перша: пересаджують генетичний матеріал яйцеклітини. Зі зрілої та готової до запліднення яйцеклітини пацієнтки забирають веретено поділу — структуру, яка містить усі хромосоми, пересаджують у донорську яйцеклітину, з якої попередньо це веретено забрали, і запліднюють спермою партнера.
Друга: паралельно запліднюють спермою партнера яйцеклітини пацієнтки та донора. На наступний день, коли ембріони на стадії зиготи ще складаються з однієї клітини і в них видно два пронуклеуси (жіноче та чоловіче ядро утворені з генетичного матеріалу яйцеклітини та сперматозоїда відповідно), проводять пронуклеарний трансфер. Пересаджують пронуклеуси з зиготи пацієнтів в донорську зиготу, з якої видалили попередньо проядра. Перша в світі дитина, народжена після пронуклеарного трансферу, — українка, адже вперше успішно застосували цю технологію саме у нас.
В обох випадках ембріони є генетично спорідненими зі своїми батьками, не з доноркою яйцеклітини і, відповідно, цитоплазми яйцеклітин. Але чомусь журналісти для хайпу охрестили їх як «діти від трьох батьків». Мітохондрії — це внутрішні симбіонти наших клітин, нащадки древніх бактерій, яким стало вигідно жити в гарних і затишних клітинах з ядром і продукувати цим клітинам енергію АТФ. У мітохондріях є своя ДНК, і вона містить аж 37 генів, необхідних лише для роботи нормальної самої мітохондрії. Чому 37 генів роблять із донорки — абсолютно чужої людини, хоч, безперечно, доброї — ще одну матір, мені як біологині не зрозуміло. Але саме такий термін як «дитина від трьох батьків» найбільше демонізується.
Таких дітей у світі народжено уже десятки або й сотні, та навіть з’являються статті про клінічні дослідження успішності застосування цієї технології для пар з недіагностованими причинами безпліддя або численними невдалими спробами ЕКЗ9.
Навіть технології мають обмеження
Ця технологія — не панацея, якщо у жінок віком 39+ головна проблема — це генетична якість яйцеклітин. Саме це питання вона безсила вирішити, і група людей, яким реально вона допоможе, дуже обмежена.
Найбільшу користь репродуктивні технології можуть принести, якщо жінка свідомо хоче відтермінувати своє материнство. Адже можна кріоконсервувати свої яйцеклітини в віці 25–30 років, коли їх багато і вони найкращої якості. Для цього жінка теж проходить процедуру гормональної стимуляції, в неї отримують 10–20 яйцеклітин і проводять вітрифікацію.
Замороження з використанням кріопротекторів дозволить зберігати їх в рідкому азоті десяток чи й більше років. Технологію заморожування яйцеклітин та ембріонів розробляли в 1980-х роках, щоб допомогти зберегти фертильність людям, які проходили лікування раку, а також щоб зберігати ембріони, яких часто отримують більше, ніж потрібно для настання однієї вагітності. З кінця 2000-х та в 2010-х роках вітрифікацію яйцеклітин почали успішно застосовувати в світі та в Україні. І зараз яйцеклітини переживають таке замороження з ефективністю 85–90%. Так, можливо, одна чи дві яйцеклітини з 10 не переживуть цей процес. Ембріони заморожувати легше, там ефективність на рівні 98%.
Заморозити яйцеклітини можна в молодому віці, а використати тоді, коли жінка буде готовою до материнства і зустріне партнера, з яким би хотіла виховувати дітей.
Звісно, частина жінок, що заморозила яйцеклітини, завагітніють самостійно, але частина жінок все ж таки скористається ними. Існують дослідження, що вказують, лише 12% жінок повертається за своїми замороженими яйцеклітинами10. Тож чи варто витрачати кошти на таку дороговартісну процедуру всім та масово закликати дівчат кріоконсервувати яйцеклітини?
Поки лише великі корпорації Google та Facebook готові оплачувати таке для своїх молодих співробітниць. У Британії можлива опція безкоштовної заморозки яйцеклітин для жінок від 18 до 34 років, якщо вони згодяться половину отриманих яйцеклітин віддати на анонімне донорство для пари, що потребує донації.
Можливо, з часом обдумають законодавчий варіант і механізм використовувати яйцеклітини, які не були використані для анонімної донації теж — звісно ж, після згоди власниці. Банально, щоб не пропадав такий цінний біоматеріал.
Крім того, заморозка 20 яйцеклітин жінки до 35 років дає шанс у 80% народити дитину, використавши їх усі. Чому не 100%? На жаль, поки в лабораторії ми ніяк не можемо наперед оцінити якість яйцеклітин до моменту, коли жінка безпосередньо не захоче завагітніти. На якість впливатиме багато чинників, і базові генетичні передумови, спосіб життя жінки, і часто відповідь на саму гормональну стимуляцію в процесі отримання яйцеклітин (які препарати найбільше підходять кожній жінці, важко передбачити).
Зараз активно застосовується технологія поляризаційної мікроскопії. Коли яйцеклітини оцінюють не просто в світловому мікроскопі, а з використанням поляризованого світла. Тоді можна побачити всередині яйцеклітини веретено поділу та за його формою оцінити, що відбувається з хромосомами (веретено поділу прозоре в звичайному світлі та ніяк не візуалізується в цитоплазмі), а також оцінити оболонку яйцеклітини.
Можливо, різна структура оболонки розповість нам більше про метаболічну якість яйцеклітини. Попередні дані вказують, що без допомоги штучного інтелекту просто не обійтись, адже відмінності часто не помітні разюче для ока людини і важко вловити, які ознаки дійсно важливі, а які — ні. Тому з часом для кожної жінки, яка вирішить заморозити яйцеклітини, можна буде сказати точнішу імовірність народження дитини з цих клітин.
Звісно, якщо у жінки є партнер, з яким вона захоче в майбутньому народити дитину, або вона згодна відразу використати сперму донора, то надійніше завжди заморожувати ембріони. Але такий варіант підходить не для всіх.
А як щодо етики?
Чи існує якась верхня межа віку, після якої краще не народжувати? Природно настання менопаузи і є лімітом для жінок, а це в середньому 50 років. Яйцеклітин більше немає, але цікаво, що матка зберігається повністю функціональною. З використанням замісної гормональної терапії можна підготувати родючий шар матки ендометрій до прикріплення ембріона та успішної вагітності.
Деякі країни законодавчо обмежуть вік жінок, у якому можна застосовувати репродуктивні технології. У тій же Британії зберігати і використовувати свої яйцеклітини можна лише до 55 років. На Мальті спроби досягнути вагітності дозволені до 46 років з власними яйцеклітинами і до 49 років з використанням донорських яйцеклітин. В Україні, хоч обмеження не прописані законодавчо, є рекомендації від асоціації репродуктологів та ембріологів обмежитись 52 роками.
Якби ще всі виконували такі рекомендації. Нещодавно світом пронеслась скандальна новина про народження двійнят після використання яйцеклітин донорки в 70-річної матері в Уганді, ще декілька років тому були схожі новини з Індії та 72-річних батьків. Але етичність таких рішень під питанням. Чи доживуть ці батьки хоча б до повноліття своїх дітей?
Сьогодні в Україні всі витрати на виконання допоміжних репродуктивних технологій сплачують самі пацієнти. Частка державних програм мізерна, а вхідні умови в такі програми дуже жорсткі. Хоч для пацієнтів є можливість повернути частину податків на витрати з лікування непліддя. Багато країн мають державні програми лікування непліддя або страхова медицина частково покриває витрати.
Часто такі безкоштовні програми доступні для людей лише до певного віку, найчастіше до 40 років. Відтерміноване материнство поки державними програмами фінансово не підтримується, але думаю, з часом будуть можливі зміни. Багато розмов про демографічні проблеми, про старіння націй європейських країн і не тільки. А отже, будуть створювати механізми заохочування народження дітей та підтримки материнства й батьківства у будь-якому віці.
Якщо ви чітко визначили, що хочете народити дитину, але не зараз, або потребуєте більше часу на обдумування, консультація з репродуктологом завжди доречна. Ви зможете зрозуміти, які опції та варіанти вам доступні, оцінити теперішній запас яйцеклітин або якість сперми, відповідально поставитися до батьківства й перевірити, чи є ви носіями небезпечних генетичних мутацій.
Коли я запитала штучний інтелект, який вік материнства він вважає ідеальним, то його відповідь була: «Важливо зазначити, що вибір часу материнства є дуже особистим рішенням кожної жінки, яке може бути обумовлене різними факторами, включаючи особисті, професійні, економічні та інші обставини». Навіть штучний інтелект визнає право кожного ухвалювати власні рішення. Моєю ціллю було інформування про наявні можливості сучасних технологій.
