Діагноз «дисбактеріоз» зазвичай отримують люди, які скаржаться на дискомфорт у животі. Іноді ним пояснюють втому чи навіть акне. Майже в усіх випадках його підтверджують аналізом калу і часто призначають пробіотики. Та насправді все набагато складніше.
Гастроентеролог Станіслав Кравчук пояснює, чому діагнозу «дисбактеріоз» немає у Міжнародній класифікації хвороб і як мікробіом кишківника впливає на якість нашого життя.
Наші тіла — це велика екосистема мікроорганізмів. Всередині нас і на нашій шкірі живуть мільйони бактерій, архей, вірусів і грибків, які взаємодіють між собою. Ця екосистема є досить сталою: вона починає формуватися1 ще до народження і залишається з нами впродовж усього життя.
Найбільша і найрізноманітніша частина мікроорганізмів живе в кишківнику — там їх близько одного кілограма. Вони виконують2 чимало функцій і можуть перетравити те, що не можемо ми. Наприклад, клітковину, для перетравлення якої ми не маємо ферментів. Бактерії виділяють речовини3, які вловлюються рецепторами . Ці клітини виділяють гормони та нейромедіатори, що можуть впливати на процеси травлення, метаболізм і харчову поведінку. Бактерії в кишківнику також здатні виробляти вітамін К і вітаміни групи В4, впливати на роботу імунної системи і багато іншого.
Без цієї екосистеми мікроорганізмів ми б не змогли вести нормальне і здорове життя. У 2008 році стартував проєкт із вивчення людського мікробіому (Human Microbiomе Project5). Відтоді дослідження у цій сфері прискорилися, і вже зараз вчені бачать безпосередній зв’язок між екосистемою мікроорганізмів і нашим серцем, мозком, шкірою та імунною системою.
Що впливає на мікробіом кишківника
Хоча екосистема мікроорганізмів є досить сталою, існує декілька факторів, які впливають на її формування та можуть спричиняти зміни. Одним із головних є те, що ми їмо. Якщо наше харчування багате на овочі, фрукти та бобові, це сприяє різноманіттю мікробіому. У людей, які притримуються так званої типової західної дієти6, тобто їдять багато фаст-фуду, жирної їжі чи цукру (і мало фруктів і овочів), склад мікробіому може змінюватися. Ставатиме більше тих мікроорганізмів, які посилюють запалення, що може призводити до нейродегенеративних хвороб, атеросклерозу тощо.
Іншим вагомим фактором впливу є антибіотики, які порушують баланс мікробіоти кишківника, вбиваючи одні бактерії та даючи можливість іншим мікроорганізмам диспропорційно розмножуватися. Наприклад, може розростатися кількість грибків і виникати грибкова інфекція. Або зросте кількість стійкої до більшості антибіотиків бактерії Clostridium difficile7, через яку в пацієнтів може виникати сильна діарея, що у важких випадках призводить до смерті.
На мікробіом кишківника також впливають і безліч інших факторів: наші гени, місце проживання, наявність домашніх тварин, те, чи була людина народжена природним шляхом або за допомогою кесаревого розтину, чи вигодовувалася молоком або сумішшю тощо.
Чому дисбактеріозу не існує?
Мікробіом людини — складна та маловивчена екосистема. Дійсно, іноді його склад змінюється, що може призводити до негативних наслідків та погіршувати якість життя. Так може статися, наприклад, внаслідок вживання антибіотиків. Але щоб дізнатися, які мікроорганізми населяють наш кишківник, потрібні ретельні дослідження. Натомість в українських лабораторіях «дисбактеріоз» пропонують визначати за допомогою аналізу калу. Але це так не працює.
Більшість бактерій у кишківнику живуть у безкисневому середовищі, тобто є анаеробними. Коли в лабораторії беруть аналіз, то роблять посів — кладуть зразок у чашку Петрі, ставлять її в термостат і дивляться, які бактерії виростуть. Але проблема полягає в тому, що вирости можуть лише аероби, тобто ті, які здатні виживати в кисневому середовищі. Отже, аналіз покаже вкрай маленьку частину з того, що живе в нашому кишківнику.
Є й інші проблеми. До зразка потрапляє невелика частина тих мікроорганізмів, які живуть у товстій кишці, що не відображає різноманіття мікробіому всього кишківника. До того ж склад мікроорганізмів може змінюватися через хворобу, харчування, режим сну тощо.
На сьогодні у клініці8 вивчення мікробіому в Римі — одній із найкращих у світі — використовують інший, складніший і набагато дорожчий спосіб. Для цього роблять генетичний аналіз, який дає приблизне уявлення про те, які штами мікроорганізмів і в якій кількості живуть у кишківнику людини.
Варто також розуміти, що генетичні тести виконують суто для досліджень, і вони поки не мають практичного значення. Адже навіть якщо ми зможемо визначити склад мікробіому людини, ми все ще не знаємо, як правильно застосувати цю інформацію. Не існує універсальних референтних значень, з якими ми могли б порівняти цей аналіз. Не існує загальноприйнятої норми мікроорганізмів, що мають жити в кишківнику. Мікробіом кишківника кожної людини індивідуальний, і співвідношення мікроорганізмів теж може бути унікальним. На нас ще чекає багато цікавих відкриттів — цілком імовірно, що аналіз мікробіому стане рутинним компонентом медичної допомоги, але станом на зараз дослідження не мають клінічного застосування.
З якими симптомами звертаються пацієнти?
Найчастіше пацієнти звертаються з типовими кишково-шлунковими симптомами: біль у животі, діарея, здуття. Вони характерні для багатьох захворювань, тож спочатку лікар має виключити основних підозрюваних: наприклад, харчове отруєння чи кишкові інфекції.
Якщо ж симптоми не мають очевидної причини, тоді, скоріше за все, йдеться про так звані розлади взаємодії між мозком і кишківником (Disorders of gut-brain interaction, DGBI). Це велика група, яка раніше мала назву «функціональні розлади». Одним із найпоширеніших таких розладів є функціональна диспепсія та синдром подразненого кишківника (СПК). Природа DGBI досі не до кінця вивчена — вони можуть виникати або посилюватися через особливості харчування, сон, фізичну активність, генетичну схильність тощо. З такими розладами хоча б раз у житті стикалися близько 40% дорослих людей9, і саме ця група захворювань найчастіше призводить до діагнозу «дисбактеріоз» і призначення неефективного лікування.
Діагностувати і лікувати10 DGBI дійсно нелегко. У більшості випадків такі розлади минають самостійно або потребують змін у харчуванні та способі життя. У випадках середньої важкості можуть призначати симптоматичне лікування. У складних випадках, коли симптоми суттєво погіршують якість життя, призначають нейромодулятори (часто це ті ж антидепресанти), які допомагають знизити один із головних симптомів DGBI — біль, а також психотерапія для поведінкових змін. Для лікування складних випадків DGBI часто потрібна командна взаємодія між гастроентерологом і психіатром. Адже чимало людей з DGBI мають психіатричні проблеми. Наприклад, більше ніж половина всіх пацієнтів11 із синдромом подразненого кишківника повідомляють про депресію або тривогу. Ці пацієнти відчувають більш серйозні соматичні симптоми, а 70% людей з депресією12 мають проблеми з травною системою. Лікарям важливо правильно підібрати медикаментозне лікування, яке полегшить психічний стан, але при цьому не посилить кишкові розлади.
Чи допоможуть пробіотики?
Рекомендація про вживання пробіотиків часто звучить у зв’язці з діагнозом «дисбактеріоз». Пробіотики буцімто мають збільшити кількість «хороших» бактерій у кишківнику. Але навіть це припущення проблематичне. Розподіл бактерій на «хороші» і «погані» досить спрощений. Дійсно, в кишківнику живуть бактерії, які частіше асоціюються зі здоров’ям, а також умовно патогенні мікроорганізми, що можуть викликати захворювання. Але значення мають не окремі види бактерій, а співвідношення різних груп і загальне різноманіття. Що різноманітніший у нас мікробіом, що більше там груп, асоційованих зі здоров’ям, то краще.
Зазвичай пробіотики містять один штам однієї бактерії. Їх можна застосовувати у певних випадках захворювань у парі з конкретним антибіотиком для полегшення конкретних симптомів. Але вони не можуть «оздоровити» чи покращити мікробіом в цілому.
Науковці проводять багато досліджень пробіотиків. Можна знайти різні статті, що показують ефективність пробіотиків для лікування виразки13 чи діареї14. Але для того, щоб ці результати увійшли до практичних гайдлайнів для лікарів, потрібно проаналізувати велику кількість таких статей і скласти метааналіз. А далі — проаналізувати велику кількість метааналізів. І якщо після цього науковці отримають достатньо даних, щоб підтвердити ефективність пробіотиків, тоді їх використання увійде до офіційних гайдлайнів. Станом на зараз, у гайдлайнах за 2020 рік15, є лише декілька захворювань, при яких рекомендовані пробіотики. Це, наприклад, некротичний ентероколіт у передчасно народжених дітей. У всіх інших випадках недостатньо даних про ефективність пробіотиків.
Наука розвивається — у нас уже є не лише пробіотики, але й симбіотики, тобто препарати, які містять не тільки пробіотик, а й пребіотики (речовини, які сприятливо впливають на ріст бактерій). Можливо, в майбутньому, вони будуть ширше застосовуватися в лікуванні кишково-шлункових захворювань. Але наразі базові рекомендації для підтримки здорового мікробіому кишківника прості та всім відомі: різноманітне харчування із достатньою кількістю овочів та фруктів, фізична активність і здоровий сон, які можуть дати чудові результати.
