В останні роки ортодонтичне лікування стає дедалі поширенішим явищем. Брекети на зубах, які колись асоціювалися здебільшого з американськими підлітками, тепер стали звичайною і навіть бажаною процедурою для багатьох дорослих людей. Разом із ортодонтом Олександром Кобилянським розбираємося у складних питаннях правильного прикусу, а також намагаємося з’ясувати, кому потрібно ортодонтичне лікування, які ризики воно має.
Ми всі народжуємося з неправильним прикусом. Нижня щелепа новонародженого немовляти зовсім крихітна. Це потрібно для того, щоб дитина могла легше пройти родовими шляхами. З часом щелепи починають змінюватися: верхня росте і розширюється, а нижня адаптується під неї.
На ріст і зовнішній вигляд щелеп і зубів впливають різні фактори. Певне значення мають гени — який тип прикусу та якість зубів мали наші батьки. Але набагато сильнішими є зовнішні чинники, зокрема те, як ми дихаємо1. У нормі ми всі маємо дихати носом. Губи повинні бути замкнені, а язик — розташовуватися біля піднебіння. Якщо ж людина з дитинства дихає ротом — через алергії, погане повітря, аденоїди тощо, — це порушує м’язовий баланс. Рот розтуляється, м’язи щік розслабляються, язик опускається донизу. Через це верхня щелепа не розвивається так, як мала б. Нижня щелепа не встигає рости достатньо в ширину, а зуби, яким у вузькій щелепі бракує місця, — скупчуватися та викривлятися.
Крім дихання, шкодити може й тривале використання дурників2 (особливо таке, що продовжується після відмови від грудного вигодовування). Дурник у роті не дає язику можливість зайняти правильне положення, тобто відштовхуватися від піднебіння. Тому, коли у дитини з’являються зуби і вона переходить на тверду їжу, використовувати дурники не бажано.
Який він — правильний прикус?
У доказовій стоматології є певні складнощі з тим, як визначати правильний прикус. Початком цього процесу можна вважати 1899 рік, коли лікар Едвард Енґл опублікував книжку під назвою «Класифікація прикусів»3. Він пропонував визначати прикус зокрема за співвідношенням верхніх і нижніх «шісток» — молярів, які зазвичай є першими постійними зубами.
Майже через сто років, у 1972-му, американський професор Лоуренс Ендрюс розширив підхід Енґла та вивів шість ключів оклюзії. Ендрюс пропонував оцінювати прикус не лише за співвідношенням молярів, але й за ступенем зубів у роті, правильністю коронового нахилу та торку, щільністю міжзубних контактів тощо. Звісно, після нього були й інші дослідники та інші параметри — наприклад Індекс естетики зубів,4 рекомендований ВООЗ, — але шість ключів оклюзії Ендрюса досі є стандартом в ортодонтії.
Втім, сьогодні ми знаємо, що прикус визначається не лише естетичними характеристиками, адже зуби мають велике функціональне значення. Візуально рівні зубні ряди можуть приховувати функціональні проблеми з мовленням, жуванням тощо.
Сьогодні ортодонти підходять до кожного випадку індивідуально, спираючись як на естетичні побажання пацієнта, так і на функціональні скарги.
Коли лікувати прикус
Ортодонтичне лікування можливе в будь-якому віці, але існують певні особливості5. Стоматологічні огляди варто починати тоді, коли у дітей з’являються перші зуби. Дитячі стоматологи оглядають ротову порожнину, показують батькам, як правильно чистити зуби, та можуть помітити перші ознаки формування неправильного прикусу, наприклад, ротове дихання. Тоді стоматолог має скерувати батьків до іншого спеціаліста — отоларинголога, алерголога, логопеда тощо — щоб з’ясувати та усунути причину ротового дихання. Якщо цього не зробити, то, найімовірніше, надалі дитина матиме певні проблеми росту щелепи.
У 6-8 років починається активна зміна молочних зубів на постійні. Це перший слушний період активного росту, коли ортодонти можуть помітити проблеми з формуванням щелепи. Проте треба ретельно зважити, чи потрібно втручатися зараз, чи доцільніше почекати, адже проблема може розв’язатися самостійно внаслідок природних змін у щелепі.
Ще один вдалий період для лікування — це гормональне дозрівання, яке настає у 13–14 років у дівчат і в 15–16 років у хлопців. У цей час ортодонти можуть ефективно працювати зі стимулюванням росту і розширення щелеп. Рівність зубного ряду спочатку не враховується — ортодонт формує правильне положення та розміри щелеп, а далі вже за потреби вирівнює зуби брекетами чи .
Коли людина виростає, ортодонтичне лікування також можливе, але доведеться рухатися у межах того фундаменту, який закладався у дитинстві. Тобто більше працювати з зубами, ніж зі щелепами, що сформувалися з дитинства. До тридцятирічного віку процес вирівнювання зубів відносно швидкий, а після займає більше часу. Розширювати щелепи у дорослому віці теж можливо, але це потребує складнішого хірургічного втручання. Але іноді без цього вирівнювання зубів брекетами чи елайнерами не матиме сенсу.
Кому потрібні брекети
Більшість людей європейської раси — близько 70%6 — мають маленьку, недостатньо розвинуту нижню щелепу. У ще 5–6% нижня щелепа, навпаки, завелика. Тож можна було б припустити, що майже всі європейці потребують ортодонтичного лікування.
Та реальність дещо складніша. Наші тіла мають фантастичну здатність до адаптації. У більшості з нас за роки життя організм компенсує неоптимальне положення щелеп та пристосовується до того прикусу, який вже сформувався. Це еволюційний механізм — якби через неправильний прикус всі ми мали серйозні проблеми зі здоров’ям, то не могли б вижити як вид.
Проте здатність до компенсації не гарантує відсутність проблем у майбутньому. Організм має певний «запас міцності», коли його компенсаторні механізми нівелюють проблеми. Тож завдання ортодонта — оцінити ситуацію та спробувати передбачити довгострокові наслідки. Наприклад, ортодонт може зауважити, що через неправильний прикус зуби пацієнта змикаються під невдалим кутом та швидко стираються. І попри те, що наразі пацієнта нічого не турбує, через 5, 10 чи 15 років виникне потреба у відновленні стертих зубів. Якщо відновлювати зуби, не усунувши першопричину стирання — неправильний прикус, — відреставровані зуби можуть зламатися або стертися знову. Такому пацієнтові ортодонт мусить пояснити, що лікування неправильного прикусу зараз допоможе зменшити негативні наслідки у майбутньому.
Бувають і інші випадки, коли лікар бачить, що ризики ортодонтичного лікування перевищують довгострокові переваги. Наприклад, людина може мати занадто оголені корені зубів або дуже мало кісткової тканини. У деяких випадках для ефективного лікування потрібно видалити абсолютно здорові зуби, й не всі люди готові на таке піти.
Завдання ортодонта — не нашкодити. Більшість дорослих пацієнтів прагнуть почати лікування з естетичних причин: щоб змінити зовнішній вигляд зубів і досягти ідеальної посмішки7. Це цілком нормальна причина для звернення. Ортодонтичне лікування дійсно здатне покращити якість соціального життя людини та її самооцінку8. Але крім естетики, ортодонт також має звертати увагу на функціональність зубів та щелеп і пропонувати те, що не матиме серйозних наслідків для здоров’я людини.
Ризики ортодонтичного лікування
Під час ортодонтичного лікування відбувається ремоделювання кісткової тканини. Коли зуби зміщуються, активізуються остеокласти — клітини, які «розщеплюють» кістку, створюючи простір для руху зуба. У більшості випадків цей процес контрольований і безпечний, але іноді остеокласти можуть діяти надто агресивно, впливаючи не лише на кістку, а й на корінь зуба. Це, своєю чергою, призводить до резорбції, тобто втрати довжини кореня9. В більшості випадків резорбція не перевищує 1-2 міліметрів і не несе ризиків для пацієнта. Але в деяких людей спостерігається патологічна резорбція, коли руйнування охоплює третину, половину чи навіть дві третини кореня. У рідкісних випадках це може призводити до втрати зуба.
Резорбція коренів зубів найчастіше зумовлена індивідуальною реакцією організму. Проте іноді вона спровокована технічними факторами лікування: надмірним навантаженням на зуб, зміщенням його за межі кістки тощо. Саме тому ортодонти проводять регулярні рентген-дослідження для контролю цього процесу.
«Переміщення» зуба у ротовій порожнині також може пошкодити його кровопостачання. Кожний зуб має нерв і кровоносну судину, які забезпечують його живлення. Якщо під час переміщення порушується кровопостачання, нерв може некротизуватися, і зуб потемніє. Тоді доводиться проводити ендодонтичне (канальне) лікування.
Окремо варто згадати рецесію ясен,10 коли оголюється частина кореня зуба. Це може статися, якщо зуби зміщуються за межі кісткової пластинки — наприклад, при значних рухах у фронтальній ділянці. Рецесії зазвичай не призводять до втрати зубів, але можуть впливати на естетику посмішки та викликати підвищену чутливість. У багатьох випадках ці зміни можна скоригувати.
Щодо карієсу, така проблема може виникати під час ортодонтичного лікування, але її причина полягає не у самих брекетах, а в гігієні під час їх носіння11. Перед встановленням брекетів лікар ретельно очищує поверхню зубів, тому під брекетами карієс не виникає. Але він може з’являтися навколо конструкції, якщо пацієнт не дотримується гігієни, яка суттєво ускладнюється під час носіння брекетів.
Прикус, постава і суглоби
Говорячи про лікування неправильного прикусу, часто можна почути про його зв’язок із поставою12. Але ретельніше вивчення цього зв’язку приводить нас до питання в стилі «Що було першим: курка чи яйце». Чи формується постава під впливом неправильного прикусу, чи навпаки — викривлений хребет, разом із щелепами, є частиною більшої проблеми? Звісно, теоретично, положення нижньої щелепи може впливати на положення голови, а голова — тягнути за собою шийний відділ хребта тощо. Існують навіть пристрої, які вимірюють рівень розподілення ваги на обидві стопи, після чого людині дають поносити спеціальну капу на зубах і знову вимірюють розподілення навантаження — чи не змінилося воно після адаптації положення щелепи?
Але потрібно розуміти, що вирівнювання зубів не допоможе вилікувати захворювання хребта, як-от сколіоз. До того ж важко сказати, чи є прикус єдиним фактором впливу на поставу. Наприклад, може впливати такий неочевидний фактор, як зір. Якщо людина погано бачить і постійно витягує шию, щоб роздивитися предмет попереду себе, це може впливати на хребет. Тому зв’язок між прикусом і поставою доволі комплексний і не завжди критично важливий. Важливо, щоб ортодонт працював разом із іншими спеціалістами, як-от лікарем-ортопедом, реабілітологом тощо.
Ще одна проблема, яку часто пов’язують із прикусом і яка також не має простої відповіді, — це клацання чи біль у суглобі щелепи. Кореляція між прикусом та скронево-нижньощелепним суглобом існує,13 але не у всіх пацієнтів із порушеним прикусом є симптоми дисфункції СНЩС14. Якщо пацієнт скаржиться на біль у щелепному суглобі, йому проводять функціональну діагностику і виготовляють суглобову шину. Шина змінює оклюзію і допомагає встановити правильне положення нижньої щелепи. Існують міорелаксуючі, стабілізуючі та репозиціонуючі шини. Після діагностики ортодонт або ортопед визначає, яку саме шину зробити, у якій позиції та якої товщини.
Пацієнт носить шину певний час — від 2 тижнів до 6 місяців, залежно від типу шини та клінічної ситуації. Після цього проводять повторну діагностику, щоб перевірити, чи досягнута оптимальна позиція щелепи. Далі складають план корекції оклюзії: це може бути ортодонтичне переміщення зубів, ортопедичне або реставраційне лікування, або їх поєднання.
Чи буде таке лікування ефективним? З одного боку, ортодонт може знайти таке положення зубів та щелеп, у якому проблема з суглобом зникне. Але інколи через виражені анатомічні зміни в суглобі ортодонтичне лікування не усуває всі симптоми дисфункції СНЩС, як-от як хруст чи клацання. Втім завдяки лікуванню можна виправити причини порушень і зупинити прогресування захворювання.
Рецидив після брекетів: що робити
Рецидиви, тобто повторне зміщення зубів, трапляються досить часто15. Насамперед тому, що під час лікування не усунули фактори, які спричинили неправильний прикус або скупченість зубів. Наприклад, якщо людина має неправильний тип ковтання, дихає ротом або неправильно тримає язик, ці звички залишаються навіть після вирівнювання. Вони впливають на м’язовий баланс у ротовій порожнині: язик, щоки чи жувальні м’язи можуть тиснути на зубні ряди, звужуючи їх або змінюючи їхнє положення. Тому зуби поступово починають зміщуватися знову.
Ще один фактор — надмірне або неправильне переміщення зубів під час лікування. Наприклад, коли зуби сильно нахиляються вперед, не маючи достатньої кісткової опори, вони мають тенденцію повертатися у початкову позицію.
Велике значення має етап після зняття брекетів, коли зубам потрібен час, щоб стабілізуватися. У цей період використовують спеціальні пристрої — ретейнери. Вони можуть бути знімними (капи, пластинки) або незнімними (тонкі металеві дуги, закріплені з внутрішнього боку зубів).
Якщо людина не носить ретейнери або вони відклеїлися, зуби можуть почати рухатися вже за кілька місяців. Пацієнти часто звертаються лише тоді, коли зміни стали помітними — через рік або два. У таких випадках повернути результат набагато складніше.
Брекети чи елайнери: що краще
Сьогодні брекети — колись найпопулярніший метод вирівнювання зубів — починають поступатися новому типу лікування, елайнерам. У чому різниця між брекетами й елайнерами? Брекети — це система маленьких замків, прикріплених до зубів, які з’єднуються дротом і поступово переміщують зуби в потрібне положення. Елайнери ж — це прозорі капи, які потрібно змінювати кожні 1-2 тижні. Їх виготовляють індивідуально для кожного пацієнта. Вони майже непомітні на зубах і повільно зміщують їх.
Ці два методи мають абсолютно різну логіку16. Під час кригування брекетами лікар покладається насамперед на власний досвід і просторове мислення. Він має уявити, як рухатимуться зуби, передбачити побічні ефекти та змоделювати фінальний результат. Проте багато змін залишаються непередбачуваними: наприклад, складно точно оцінити, скільки місця з’явиться після розширення зубної дуги, чи вистачить кісткової тканини для безпечного переміщення зубів. Через це лікар часто працює із запасом — робить гіперкорекцію або рекомендує видалення зубів. До того ж відстежувати положення коренів у кістці можна лише за допомогою рентгену, який не варто робити занадто часто.
Елайнери, навпаки, забезпечують повну цифрову візуалізацію. На кожному етапі лікар бачить, як саме рухаються зуби та корені, і може своєчасно скоригувати план. Це робить процес точнішим і безпечнішим. Елайнери дозволяють зміщувати окремі зуби поступово, не зачіпаючи сусідні ділянки, що зменшує побічні ефекти, скорочує терміни лікування та знижує ризик ускладнень в деяких випадках.
Також елайнери майже не помітні на зубах. Вони комфортніші — їх можна знімати під час їжі та не відмовляти собі у горіхах чи інших твердих продуктах, які несумісні з брекетами.
Проте елайнери мають і свої недоліки. По-перше, лікування коштує дорожче через складне виробництво та логістику. По-друге, успіх залежить від дисципліни пацієнта: елайнери потрібно носити не менше 22 годин на добу, і якщо цього не дотримуватись, результат може бути неповним. Ще один мінус елайнерів — неможливість миттєво змінити план: якщо щось іде не за сценарієм, потрібно робити нове сканування та чекати оновленого комплекту кап, що створює паузу в лікуванні. У певних складних випадках — коли потрібно переміщати зуби на великі відстані або коригувати серйозні порушення прикусу — брекети досі ефективніші. Але з появою нових елайнерів і зниженням ціни цей тип лікування поступово поширюватиметься.
Нові технології в ортодонтії
Елайнери — не єдина кардинальна зміна в ортодонтії. Ця сфера стоматології зараз переживає справжню цифрову революцію. Якщо колись проривом у медицині стало відкриття мікроорганізмів, а потім — поява лабораторної діагностики, то сьогодні ключову роль відіграє цифровізація та штучний інтелект.
Цифрова діагностика сьогодні дозволяє побачити те, що колись доводилося лише уявляти. Раніше, щоб спрогнозувати результати ортодонтичного лікування, стоматолог створював воскову модель ясен, вставляв у неї гіпсові зліпки зубів і починав рухати та розвертати їх, щоб подивитися, яким буде результат і який варто обрати план ортодонтичного лікування.
Сьогодні це може змоделювати штучний інтелект. Алгоритм аналізує рентген-знімки, комп’ютерну томографію, 3D-скани зубів, а потім пропонує власне бачення зміщення. Сучасні технології дозволяють візуалізувати не лише рух зубів, але й подивитися, як рухаються суглоби під час жування та мовлення, як контактують зуби, де виникає перевантаження чи стирання. Деякі системи вже тестують можливість інтеграції 3D-скану обличчя, що дозволяє оцінити не просто посмішку, а й профіль, нахил зубів і гармонію рис обличчя після лікування. Завдяки цьому підхід до ортодонтії стає ще більш індивідуальним.
Штучний інтелект працює швидше за людину, і його рішення поки що недосконалі. Зараз цифровізація відбувається так стрімко, що іноді лікарі за нею не встигають. Ми маємо багато обладнання, нових штучних асистентів, але ще не маємо розуміння, як краще всім цим користуватися. Ми розвиваємо технології, але не фундаментальні знання про причини і розвиток певних захворювань. Із новим обладнанням перед нами відкриваються нові можливості. Проте нам потрібен час для переоцінки вже наявних знань і проведення нових досліджень, щоб користуватися ними ефективніше.
