Після 24 лютого на вулицях дедалі частіше можна побачити людей на протезах та візках: військові, цивільні, діти. Офіційної статистики щодо ампутацій поки немає, але травматичних ампутацій чимало. Подальша інтеграція цих людей в суспільство – спільне завдання реабілітаційної команди та держави.
Ампутація: що далі? Коли починати реабілітацію та протезування?
Загалом є кілька періодів після ампутації: післяопераційний, період підготовки до протезування, період протезування та опанування протезу, віддалений період (інтеграція в суспільство).
Післяопераційний період. Фізично та психологічно він є найважчим. Відбувається прийняття нової реальності та пошук варіантів, як далі вчитися з цим жити. У цей час важлива підтримка сім’ї, друзів, рідних. Підтримка, але не гіперопіка. Потрібно давати людині самостійно виконувати те, що вона може, щоб вона відчула себе незалежною у побуті якомога швидше. Не менш важливим є спілкування з тими, хто пройшов шлях від ампутації до протезування, бо позитивний досвід інших мотивує та допомагає зрозуміти, що життя триває.
Реабілітація починається відразу після операції, на 2–3 день. У США та Європі поширеною є практика гострої реабілітації, тобто ще у палатах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Ранній початок фізичної терапії допомагає уникнути багатьох ускладнень та пришвидшити відновлення. Частим ускладненням, особливо, якщо людина довго перебувала в ліжку й не займалася фізичними вправами, є загальна слабкість, атрофія м’язів кукси, контрактура суглобів (обмеження рухомості), порушення координації тощо. Тому потрібно щодня займатися з фізичним терапевтом. Для попередження контрактури потрібно кілька разів на день виконувати вправи на покращення руху в суглобах (згинання, розгинання, відведення, приведення тощо), лежати на животі по 15–30 хвилин 2–4 рази на добу (якщо немає протипоказів), не підкладати подушки під колінні або кульшові суглоби.
У післяопераційний період також ретельно доглядають за раною кукси (щоб утворився безболісний, еластичний та спроможний рубець), , тренування навичок мобільності (переміщення на візку, милицях тощо), психотерапія, лікування больового синдрому та фантомного болю. Фантомний біль виникає з ділянки тіла, що є відсутньою. Кінцівки нема, а вона болить. У декого він може виникнути через тижні, місяці й навіть роки. Біль може проявлятися як печіння, судома, поколювання. У лікуванні фантомного болю вагоме місце посідає фізична терапія та корекція супутніх порушень (розладів сну, тривожно-депресивних розладів тощо).
Уже на цьому етапі необхідно обрати протезне підприємство, де людина буде протезуватися, почати оформлення відповідних документів.
Період підготовки до протезування, як правило, розпочинається після загоєння післяопераційної рани. Він містить цілу низку заходів:
– Фізична терапія – вправи на тренування сили м’язів не тільки кукси, а й спини, пресу, кінцівок, рівноваги, витривалості, опоростійкості кукси: тиск торцевою поверхнею кукси спочатку на м’які поверхні (наприклад, м’яч), а далі – на тверді.
– Еластична компресія кукси – розпочинається якомога раніше ще в післяопераційному періоді, як правило, після зняття дренажів. Тривалість спочатку по 20-30 хв кілька разів на добу, потім поступово збільшується тривалість до 23 годин на добу. Це дуже важливий метод зменшення набряку та підготовки кукси до протезування. Розбинтовувати куксу потрібно при появі болю чи дискомфорту, або якщо пов’язка послабилася. Після короткого відпочинку потрібно знову накласти еластичну пов’язку.
– За наявності болю в куксі чи фантомного болю – медикаментозне та немедикаментозне лікування. Водночас не можна самостійно та безконтрольно приймати медикаменти, лише за призначенням лікаря.
– Десенситизація, менеджмент рубця. Післяопераційний рубець кукси є дуже чутливим місцем, але у подальшому він має бути стійким до зовнішнього тиску від протезу. Тому важливо вчасно розпочати адаптацію рубця та зменшення чутливості (десенситизація). Її проводять за допомогою дотиків та розтирання його м’якими тканинами (наприклад, рушником), далі – самомасаж рубця для покращення його еластичності.
Коли кукса готова до протезування, її оглядають протезисти. Кукса готова до протезування, якщо рана повністю загоїлася, рубець спроможний, еластичний, безболісний, сила м’язів кукси покращилася, шкірні покриви без подразнень, ран, висипів тощо.
Протезування розпочинається в кожного по-різному, в середньому через 4–8 тижнів після ампутації. Фізичний терапевт навчає ходьбі, догляду за куксою та куксоприймачем. Спочатку ходити на протезі навчають за допомогою спеціальних паралельних брусів, а пізніше – на тренувальних доріжках по рівній місцевості, на спусках та підйомах по східцях, місцевості. Обов’язковим є навчання безпечному падінню та підйому. У разі високого ризику падіння людина повинна під час ходьби застосовувати допоміжні засоби (наприклад, милиці або тростину). Якщо ампутована верхня кінцівка, велику роль має робота з ерготерапевтом, який навчає користуванню протезом у повсякденному житті, у разі використання біонічного протеза – відповідно до спеціальних програм. Біонічні протези (або міоелектричі) – це високофункціональні засоби, які дозволяють максимально можливо повернути дрібну моторику рук та відновити природну функцію.
Чи всі, хто втратив кінцівку, можуть отримати протез?
Так, відповідно до постанови1 Кабінету Міністрів України, усі громадяни, що втратили кінцівки, мають право на безкоштовне протезування в Україні. Як учасники бойових дій, так і цивільні громадяни, що отримали травми внаслідок бойових дій, можуть безкоштовно отримати якісні протези, виготовлені за новітніми технологіями. Комплектуючі протезів замовляються з-за кордону. Кожна людина має право самостійно обрати протезне підприємство в Україні, орієнтуючись на відгуки, місце проживання тощо. Це може бути або державне, або приватне підприємство – механізм такий самий. Для того, щоб отримати протез, необхідно звернутися до органів соціального захисту населення або до ЦНАП. Також детальну інформацію можна знайти на сайті Мінсоцполітики2.
Де краще протезуватися: в Україні чи за кордоном?
Зараз багато людей з ампутаціями очікують на протезування за кордоном, втрачаючи час, адже протезування потрібно починати якомога раніше. Разом з тим, сьогодні протези такої самої якості можна безкоштовно отримати в Україні. Водночас не треба на обслуговування протезу щоразу їздити за кордон, можна самостійно обрати підприємство та змінити його у разі, якщо якість незадовільна. Якщо ж людина запротезувалася за кордоном, а потім хоче обслуговувати протез в Україні, то для цього все одно потрібно буде шукати протезне підприємство та проходити всі бюрократичні процедури.
Чи важливо, хто виробник протезного засобу?
Варто розуміти, що протез – це не одна цілісна структура. Він складається з кількох деталей. Для прикладу, протез нижньої кінцівки на рівні стегна: куксоприймач (куди безпосередньо розміщується кукса, створюється індівідуально під людину), колінний вузол, стопа, модульна система (залізна трубка та адаптер, що сполучає коліно та стопу). Куксоприймач виробляється в Україні, а колінний вузол та стопа – це деталі, що замовляються з-за кордону. До того ж виробники коліна і стопи можуть бути різні.
Зараз на ринку є безліч компаній, що виготовляють різноманітні протезні вироби. Серед популярних, що обирають в Україні: Otto Bock (Німеччина), Ossur (Ісландія), College Park (США), Teufel, Streifeneder (Німеччина) тощо. Під час вибору комплектуючих деталей протеза насамперед враховується рівень мобільності (всього їх чотири). Для активної молодої людини, в якої немає проблем з виконанням повсякденної діяльності, вона не залежить від сторонньої допомоги, може працювати чи займатися спортом, необхідна буде функціональна стопа відповідного рівня. І навпаки, якщо людина веде малоактивний спосіб життя, протезом користується тільки для переміщення в межах, наприклад, власного житла, то їй не потрібна буде така сама високофункціональна стопа чи колінний вузол. Тому на протезному підприємстві запропонують різні варіанти, що найбільш підходять у конкретному випадку. У кожного виробника є певні особливості, але всі вони сертифіковані та за якістю майже не відрізняються. За функціональністю кожен виробник пропонує кілька варіантів. Протезист допоможе людині з ампутацією обрати необхідну модель та запропонує різні варіанти, залежно від запиту.
Які найпоширеніші види протезів та особливості їхнього використання?
Протези можна поділити на категорії за різними показниками. Наприклад, за призначенням виділяють функціональні і косметичні протези.
Функціональні – це активні вироби, які частково замінюють функцію втраченої кінцівки. Такі протези дозволяють ходити, бігати, для верхньої кінцівки – виконувати рухи кисті. Косметичні протези – просто оболонки, які дещо відтворюють зовнішній вигляд втраченої кінцівки, дозволяють виконувати найпростіші функції. Їх виготовляють з міцного пластику, і на них може наноситися малюнок вен.
Зараз значно частіше використовуються функціональні протези.
Протези верхніх кінцівок найбільш поширені. Це механічні (або тягові) та міоелектричні (або біонічні). Механічними протезами контролюють і керують за допомогою складної системи механічних тяг. Такий протез не має електронної частини, простий в освоєнні й завдяки сучасним матеріалам має невелику масу. Тяги механічного протеза керуються і приводяться в рух м’язовою силою кукси, тому підбираються з урахуванням особливостей ампутації і самої кукси. У міоелектричних протезах (або біонічних) керування здійснюється від , що знімаються поверхневими електродами з м’язів кукси. Це більш функціональний пристрій, ніж механічний протез, адже дозволяє виконувати більш тонку роботу. Проте в них є недолік: якщо з моменту ампутації минуло багато часу і м’язи кукси атрофувалися разом з нервовими закінченнями, то протез не буде нормально працювати. Також вони працюють за допомогою акумулятора, який потрібно регулярно заряджати, та частіше потребують ремонту, ніж механічні.
Протези нижніх кінцівок – це протези стоп, гомілки та стегна. Наприклад, протез гомілки складається з куксоприймача, стопи та модульної системи (з’єднувальна трубка між куксоприймачем та стопою з адаптером). Протез стегна – це куксоприймач, колінний вузол, стопа та модульна система.
Колінні суглоби можуть бути одноосьовими та багатоосьовими, що дозволяють регулювати кут згинання, зусилля згинання та інші характеристики. Ними може керувати мікропроцесор, зчитувати швидкість та темп ходьби в реальному часі та підлаштовуватися під конкретну людину. Стопи можуть містити системи амортизації, різні за призначенням. Є стопи, призначені для бігу, їзди на лижах, стрибків і навіть плавання. Протезист разом з командою спеціалістів та пацієнтом обирають тип протезу, який би максимально дозволив відновити функцію втраченої кінцівки.
Які найчастіші помилки під час реабілітації?
1. Самолікування. Медикаменти має призначати та скасовувати тільки лікар. Небезпечним та, на жаль, не поодиноким є використання наркотичних засобів (наприклад, налбуфіну) для лікування фантомного болю. Як наслідок, людина має фантомний біль та наркотичну залежність.
2. Використання для обробки післяопераційних швів та ран спиртового розчину брильянтового зеленого («зеленка»). Цей препарат не є антисептиком, маскує вигляд рани, сушить шкіру та може викликати опік, а ще більше ніде у світі (крім росії та білорусії) не застосовується.
3. Нестача або відсутність фізичної активності, нехтування фізичними вправами, еластичною компресією, тривале перебування в інвалідному візку. Це призведе до багатьох проблем під час протезування. Ходьба на протезі – це не про «встав і пішов». Це важка робота, яка потребує відповідної підготовки.
4. Підкладання під суглоби валиків чи подушок, адже це сприяє виникненню контрактур суглобів.
5. Зволікання з початком протезування. Особливо важливий ранній початок протезування для міоелектричних протезів руки.
6. Короткотривале перебування в протезі, недостатнє навантаження при ходьбі.
7. Рання відмова від милиць після початку протезування. Падіння є дуже поширеним явищем серед пацієнтів з ампутаціями. На госпітальному етапі це трапляється у близько 21% людей з ампутаціями та у 58% протягом наступних років. Під час падіння можна травмувати куксу, що затягне процес протезування, а також виникне недовіра до протезу через страх знову впасти. Рішення про відмову від допоміжних засобів ходьби має ухвалювати фізичний терапевт або лікар, враховуючи ризик падіння пацієнта.
8. Відмова від роботи з психологом, психотерапевтом, психіатром. На жаль, ще один спадок «совка» – це, коли піклування про своє ментальне здоров’я є чимось ганебним. Насправді когнітивно-поведінкова терапія – це один з найважливіших напрямків лікування пацієнтів з посттравматичним стресовим розладом, депресією, хронічним болем тощо. Людям з ампутацією ці проблеми не дають можливості користуватися протезом та адаптуватися. І часто лише в команді з психологом чи психотерапевтом можна з ними впоратися.
Корисні ресурси
1. Американська асоціація людей з ампутаціями (тут можна знайти багато освітньої інформації, задати питання, слідкувати за новими дослідженнями та публікаціями у сфері реабілітації та протезування) та їхній ютуб-канал з навчальними відео.
2. Проєкт підтримки протезування в Україні. Сайт містить багато освітньої інформації щодо реабілітації та протезування, є можливість задати питання ментору (людина з ампутацією) та отримати пораду.
