Загалом від 2% до 3% людей у світі хворіють на псоріаз1. Згідно з даними Global Psoriasis Atlas, поширеність псоріазу в Україні становить 0,59% на 44,22 мільйона людей. Це близько 260 тисяч людей. Однак враховуючи невисокий рівень медицини та низьку частоту звернень за медичною допомогою, можна припустити, що у нас є значна кількість недіагностованих випадків. До прикладу, у сусідній Польщі частота псоріазу сягає 2,06%, у Словаччині — 1,83%, в Угорщині — 1,83%, в Румунії — 2,24%2.
Псоріаз — захворювання, що спричинене автоагресією імунної системи до власних клітин організму. Ми розуміємо окремі моменти перебігу псоріазу, однак вчені досі не знайшли конкретних причин, чому він розвивається. Вважається, що імунна система атакує клітини шкіри, стимулюючи їх ділитись швидше. В нормі оновлення та злущення епідермісу відбувається за 28 днів, проте при псоріазі цей процес скорочується до 3–7 днів. Лущення шкіри може супроводжуватись відчуттям свербіння, сухості та стягнутості.
Як виглядає псоріаз?
Клінічна форма псоріазу, що трапляється найчастіше, у 80–90% випадків — це бляшковий псоріаз. Він виглядає як рожево-лососеві щільні бляшки зі сріблястим лущенням на шкірі ліктів та колін, хоча висип може виникати й на інших ділянках тіла. Часто псоріаз уражає шкіру голови, спричиняючи виражене лущення шкіри, тому його нерідко плутають з лупою та себорейним дерматитом. Псоріаз може проявлятись ураженням складок тіла (у пахвах, паху та під грудними залозами), це так званий інверсний псоріаз. Він виглядає дещо по-іншому, зокрема, значно більш виражене почервоніння, що посилюється при пітнінні, лущення відсутнє. Нерідко тривале прогресування може спричиняти ураження нігтів, і вони набувають вигляду наперстка з появою точкових втиснень. Частина нігтя може змінювати колір на білувато-жовтий, нагадуючи маслянисту пляму, чи просто змінювати структуру та ставати більш ламкими. Особливою клінічною формою псоріазу є краплеподібний псоріаз, що розвивається як імунна відповідь на ураження інфекційним агентом — стрептококом при ангіні. Його особливістю є те, що близько двох третин пацієнтів після кількох тижнів перебігу можуть повністю одужати навіть без лікування. Тривалий перебіг псоріазу може спричиняти ураження суглобів та виникнення псоріатичного артриту, що призводить до обмеження рухомості та інвалідизації. Загалом якщо з’являються дискомфорт під час рухів та біль у суглобах, людям із псоріазом слід звернутися до лікаря. Рідше трапляються важкі форми псоріазу — долонно-підошовний псоріаз, пустульозний (гнійничковий) псоріаз та ураження великої площі тіла — псоріатична еритродермія. (Який вигляд має псоріаз, можна подивитися, наприклад, тут3.)
Феномен кебнеризації — поширення
Слід також зазначити, що при псоріазі існує феномен Кебнера. Це коли на травму шкіра реагує патологічним запаленням та появою нових псоріатичних елементів у місці пошкодження. Причина цього феномену досі не зрозуміла науковцям. Тому людям з псоріазом слід уникати травматичних процедур та надлишкового тертя. Це стосується татуювань, пірсингу, носіння щільного незручного одягу тощо.
Зв’язок зі стресом
Псоріаз вважають стресозалежним захворюванням. У його розвитку беруть участь запальні інтерлейкіни, що виділяються в організмі при хронічному стресі. Більшість випадків псоріазу спричинені стресом як основним тригерним фактором4.
Найбільш відомим дослідником стресу був канадський ендокринолог австро-угорського походження Ганс Сельє. Він заклав основи гіпотези, що описує стрес як відповідь організму на певний дестабілізаційний чинник. У відповідь на стрес, коли організму треба адаптуватись до нових умов, залучаються всі системи, зокрема нервова та ендокринна з виділенням гормонів. Організм мобілізується та працює на збереження життя, забезпечуючи реакцію «бий або біжи». Після відповіді на стресовий чинник має настати друга фаза (фаза опору), коли організм відновлює витрачені сили й повертається до норми. Якщо це стається, то такий стрес є позитивним, корисним для організму (еустрес). Але якщо стресорний чинник не припинив свою дію, стрес стає негативним, хронічним, тримає організм в перенапрузі надто довго, виснажує сили організму та спричиняє розвиток хвороб5,6. Дана гіпотеза набула широкого поширення у світі. Згідно з визначенням ВООЗ, cтрес можна визначити як стан занепокоєння або психічної напруги, викликаний важкою ситуацією. Стрес — це природна реакція людини, яка спонукає нас реагувати на проблеми та загрози в нашому житті.
Механізми розвитку псоріазу, не є до кінця вивченими. Вплив саме психологічного стресу на псоріаз описує психонейроімунологічна теорія. У відповідь на стрес у гіпоталамусі виділяється специфічний кортикотропін-рилізинг гормон, що регулює рівень кортикотропного гормону (АКТГ), а він, своєю чергою, — вивільнення глюкокортикостероїдних гормонів, які відповідають за стрес. АКТГ також бере участь у стимуляції периферійного виділення адреналіну та норадреналіну. До останніх імунні клітини (Т- та В-лімфоцити та моноцити) мають специфічні рецептори, що запускає імунну відповідь на стрес. Доведено, що хронічний стрес підвищує периферійний рівень нейрогормонів, а також зафіксовано виражене підняття прозапальних цитокінів, особливо IL-6, TNF, IL-1-beta. Цікаво, що при депресії також спостерігається підняття рівнів IL-6, TNF, IL-1-beta, С-реактивного білка, хемокінів та молекул адгезії7.
Ризик захворіти на псоріаз не є генетично визначеним. Однак ми можемо успадкувати певний тип реагування на стресори, а також отримати деякі поведінкові навички разом з вихованням та життєвим досвідом. На роль впливу генетики припадає лише успадкування генів, що кодують певний тип імунної відповіді та дещо збільшують ризик розвитку псоріазу. Якщо в одного з батьків є псоріаз, ризик розвитку псоріазу в дитини зростає лише на 16%. Якщо захворювання є у обох батьків, ризик зростає до 50%8.
Стигматизація псоріазу
Оскільки елементи висипу при псоріазі мають специфічний вигляд, люди, що мають це захворювання, часто піддаються стигматизації з боку суспільства. Однак слід розуміти: псоріаз — не заразний. Це аутоімунне захворювання, і його неможливо передати іншій людині. Можливо, ця стереотипізація зумовлена еволюційно, бо висипи насторожують. Загалом стигматизація шкірних висипів сягає сивої давнини. До прикладу, у Давній Греції дерматози з лущенням шкіри, а саме псоріаз, лепру та лишаї, не розрізняли. Оскільки лепра (відома також як проказа) — це небезпечне інфекційне захворювання, впродовж століть люди, які хворіли на неї, мали носити спеціальний одяг та дзвіночок, щоб сповіщати людей довкола про можливу небезпеку зараження9. Таких пацієнтів лікували у спеціальних закладах — лепрозоріях, а інколи виселяли за межі міста та навіть на окремі острови.
На сьогодні велика частка людей із псоріазом розповідають, що вони переживали моменти, коли їх просили залишити публічні місця, такі як басейни, спортивні зали, салони краси та навіть звільняли з роботи через висипання10. Такі настрої з боку оточення можуть бути причиною уникаючої поведінки та зменшення соціальної взаємодії, відсторонення від активностей та зниження якості життя.
Псоріаз та ментальне здоров’я
Пацієнти з псоріазом мають на 72% вищий ризик захворіти на депресію, ніж люди в загальній популяції11. Загалом, помічено сильний зв'язок між виглядом і станом шкіри, волосся та нігтів і психічним здоров’ям людей. Раніше медики та вчені більше зосереджувались на фізичних проявах шкірних недуг, однак стрімкий розвиток психології та її поширення привели до появи нового напряму і в дерматології, а саме психодерматології. Що ж вивчає ця наука? Вплив різних захворювань на психіку та кращі методи досягнення розуміння між лікарем та пацієнтом. Слово теж лікує. До прикладу, при псоріазі маємо не лише усунути висип, але й підібрати методики зниження рівня стресу. На початку це можуть бути заспокійливі ліки, та найважливіше — розвинути в пацієнта навичку стресостійкості, тобто вміння жити з постійним стресом, що оточує.
Тут може допомогти психотерапія, прогулянки, медитації, йога, біг тощо. Пацієнти часто недооцінюють ці поради, однак саме вони можуть стати ключовими в опануванні хвороби. Оскільки такі дані є доволі суб’єктивними, довести ці факти непросто, та все ж є клінічні дослідження, які підтверджують позитивний вплив менеджменту стресу на перебіг псоріазу. Наприклад, у пацієнтів, що регулярно медитували, швидкість відповіді на фототерапію скорочувалась на 30–35% порівняно з контрольною групою12. Також доведено значний позитивний влив психотерапії на контроль псоріазу13. Поки що це невеликі дослідження і їх небагато, тож питання потребує подальших досліджень, проте результати вказують, що не варто нехтувати цим аспектом лікування.
Доказові методи лікування псоріазу
Медицина не стоїть на місці і динамічно розвивається. Одні підходи відходять в минуле, з’являються нові погляди та методи лікування. Завдяки тому, що зараз популяризується доказовий підхід у медицині, ми можемо використовувати найкращі методи, які доступні на медичному ринку.
Слід поділити методи лікування на місцеві (креми, мазі, лосьйони) та системні (препарати, що приймають всередину та ін'єкції імунобіологічних агентів). Золотим стандартом місцевого лікування псоріазу є топічні гідрокортикостероїди (ТГКС) у різних формах (креми, мазі та лосьйони). Основний механізм їхньої дії полягає в місцевому пригніченні імунної відповіді, антипроліферативному та протизапальному ефекті. Додатково можуть використовуватись засоби-похідні вітаміну D (кальципотріол) та їхні комбінації з ТГКС, вони знижують проліферацію клітин поверхневих шарів епідермісу та мають імуномодулювальну дію на Т-клітинну ланку імунітету. Топічні інгібітори кальциневрину (такролімус, пімекролімус) також мають імуномодуляторну дію за рахунок зменшення вивільнення цитокіну IL-2 та інгібування проліферації Т-клітин.
Для лікування поширених форм псоріазу і/або при залученні суглобів застосовується системна терапія. Системні імуносупресанти (метотрексат, циклоспорин) впливають на імунну відповідь всього організму, мають виражену протизапальну та антипроліферативну дію. Метотрексат у високих дозах застосовується також в онкології, бо сповільнює поділ клітин; саме тому його ще називають цитостатиком. Також для лікування псоріазу можуть застосовувати системні ретиноїди (ацитретин, етретинат). Їхня дія полягає в тому, щоб уповільнити поділ клітин епідермісу, який є пришвидшеним при псоріазі. Імунобіологічні ліки нового покоління (адалімумаб, секукінумаб, устекінумаб тощо) є більш селективними та діють лише на певні прозапальні цитокіни, що відіграють ключову роль у патогенезі псоріазу. Ця терапія є новішою, потенційно більш безпечною та, відповідно, більш вартісною. Також при лікуванні псоріазу використовується фототерапія — ультрафіолет типу B довжиною 311 нм. Фототерапія діє шляхом пригнічення синтезу ДНК, що зменшує швидкість поділу клітин та запалення при псоріазі14.
Залежно від форми псоріазу, поширення висипань, віку пацієнта та способу життя, лікар обирає оптимальну тактику лікування.
Для досягнення ремісії слід також використовувати правильний догляд за шкірою: креми-емольєнти, що містять сечовину у низьких (до 5%) та середніх (10–20%) концентраціях, або саліцилову кислоту. Сечовина та саліцилова кислота пом'якшують кератин — білок, міститься в структурі шкіри та полегшують його відлущення. Коли саліцилова кислота використовується в поєднанні з іншими лікарськими засобами, вона відлущує зроговілий епідерміс, дозволяючи лікарським засобам проникати більш глибоко та діяти ефективніше. Щодо догляду, не варто піддавати шкіру різкому перепаду температур (наприклад, приймати надто гарячий душ), та впливу агресивних процедур, що травмують шкіру: скрабуванню, вакуумно-роликовому масажу, надлишковому тертю тощо.
Вилікувати псоріаз неможливо, однак за правильного лікування і догляду можна взяти захворювання під контроль та зайти в тривалу ремісію. У пошуках чарівної пігулки люди часто звертаються за допомогою до псевдоцілителів та аферистів, які обіцяють зцілення. Слід розуміти, що лише доказові методи лікування є ефективними, тому шукайте адекватних спеціалістів та піддавайте сумніву методи, яких немає у міжнародних протоколах.
Отож, найважливіше, що ми маємо розуміти про псоріаз?
Псоріаз — не заразний і не передається жодним способом від однієї людини до іншої. Це хронічне захворювання з періодами загострень і ремісій, тому важливо навчитись тримати над ним контроль, максимально продовжуючи період ремісії. Псоріаз може прогресувати з ураженням суглобів, тому при появі підозри на це захворювання, слід звернутися до лікаря.
Оскільки псоріаз стигматизує, слід більше говорити про нього та підвищувати обізнаність людей. Маємо розвивати розуміння того, що тіла бувають різними, а захворювання можуть нівечити не лише фізично, але й ментально. Підтримуйте та допомагайте людям з зовнішніми проявами шкірних хвороб, розповідайте про це рідним і друзям, щоб підвищити їхню обізнаність. Створюймо безпечне, прогресивне та толерантне українське суспільство.
