Цьогоріч уряд з ініціативи Міністерства фінансів подав у проєкті бюджету на 2025 рік1 норму, яка зобовʼязує усі державні та комунальні медичні заклади відкрити рахунки у Державному казначействі та перевести туди кошти, які вони отримують від держави, тобто Національної служби здоровʼя.
Це суттєве обмеження автономії лікарень, шкідливе і руйнівне для медицини. Воно ускладнить розвиток лікарень, вплине на мотивацію лікарів, підважить конкуренцію та якість, відверне приватний сектор від надання державних послуг.
У непублічних дискусіях прозвучало більш ніж достатньо переконливих аргументів не робити такий крок. Активізувалися експерти, лікарні та медична громадськість. Як наслідок, комітет з питань бюджету відхилив цю пропозицію2, а тоді й Верховна Рада не проголосувала за неї у першому читанні бюджетного закону.
Але уряд іде наперекір позиції парламенту, медичної та експертної спільноти і знову подає цю норму в проєкті бюджету до другого читання.
Я спробую проаналізувати цілі, які озвучує уряд та довести, що це рішення не лише погане, але й не виправдане ні умовами воєнного стану, ні браком коштів, ні іншими мотивами.
Найперше: чому автономія лікарень така важлива?
Одним реченням: бо вона дає можливість розвивати лікарні та поліпшувати послуги для людей без великих додаткових державних витрат.
Не зайве, як мені здається, зважаючи на можливості нашої держави в умовах війни та особливо після неї.
Наше тоталітарне минуле (яким ми всі до різної міри отруєні) залишило уявлення про те, що пряме державне керівництво закладами публічної сфери є нормою. Але це не так. Нормою у вільному суспільстві (а ми ведемо війну за шанс бути таким) є якраз незалежність людей та організацій: лікарень, університетів, шкіл, театрів та підприємств. А держава реалізує соціальні гарантії в основному через закупівлю у цих людей та організацій їхніх послуг або даючи підтримку їх споживачам.
Єдиною публічною сферою в Україні, якій вдалося вирватися із совка та перейти на таку модель, перейти у Європу, стала медична сфера у 2017–2020 роках. Ще раз: єдиною. Так, обмежену автономію після цього отримали також окремі заклади культури, ще більш обмежену — університети, але це навіть близько не те, що маємо в медицині, де тисячі публічних лікарень мають рівень свободи та правове регулювання, подібне до їхніх колег у країнах Євросоюзу.
Ця автономія призвела до неймовірного результату. Система почала ворушитися та розвиватися без значних вливань державних грошей. Ба більше, у відносних показниках ми фінансували медицину менше, порівняно з тією ж освітою — і водночас бачили у ній значно більш динамічний розвиток.
Причина — автономія провайдерів і перехід на закупівлю послуг. Визнання, що робота лікарів та медсестер — це послуга, і вона коштує грошей, була цивілізаційним стрибком для нас.
Медичні заклади перейшли з бюджетної сфери у сферу господарського права і почали працювати за тими ж правилами, що й бізнес, отримуючи державне замовлення на медичні послуги від Національної служби здоровʼя.
Рівні правила гри дозволили й самому бізнесу приєднатися до НСЗУ (де ще в нас приватні заклади масово надають державні послуги?). Бізнес увійшов у конкуренцію з комунальними та державними поліклініками, лікарнями, центрами первинної допомоги. Це суттєво підвищило дружність до пацієнта — деякі комунальні заклади тепер на вигляд схожі на приватні (подивіться хоча би на Дитячу міську поліклініку №6 Compass в Одесі чи Лікарню Святого Мартина в Мукачеві).
Зʼявилася альтернатива для пацієнтів та лікарів. Багато з них, до речі, відкрили сотні успішних приватних практик, надаючи при цьому безоплатні державні послуги (подивіться хоча би на Сімейну амбулаторію ВУЛИК у Львові, первинну допомогу в Garvis у Дніпрі, медичний центр «100% життя» у Києві та багато інших).
Чи був би такий результат, якби держава просто додавала гроші — навіть великі — у стару систему?
Автономія лікарень (ще раз: норма в Європі, поки що диво в Україні) не позбавляє проблем. Але вимагає інших, більш тонких інструментів їх вирішення. Держава має вчитися вміло регулювати ринок, працювати зі стимулами для провайдерів та пацієнтів, бути вимогливим замовником медичних послуг, проводити якісний моніторинг та аналітику.
Це викликає страшенний дискомфорт. Хочеться за звичкою просто вдарити кулаком по столу, втрутитися в роботу, дати команду по вертикалі, вручну підрегулювати потоки грошей або людей. Совкова отрута в нашій крові раз за разом змушує тягнутися по ці тупі важкі інструменти.
Але вони створюють лише ілюзію контролю та керованості. Наша держава обʼєктивно не спроможна самостійно організувати та профінансувати усе, що вона наобіцяла людям. Коли вона береться до ручного управління, то управляє лише сегментом якоїсь сфери, а решта послуг надається або в приватному секторі, або неформально, або не надається взагалі. Історично в медицині держава покривала лише близько половини необхідних витрат на послуги та ліки, решту люди знаходили або за кеш, або в приватному секторі, або взагалі відмовлялися від лікування.
Що жорсткіше держава контролює провайдерів послуг, що менше у них свободи в управлінні, розвитку, залученні грошей, то менше там ініціативи, пошуку нестандартних рішень, бажання допомогти людям, а не просто догодити начальнику.
Тотальний контроль — це наркотик для управлінця. Знімає тривогу, допомагає не бачити поганого навколо. Але погіршує життя людям й веде лише до деградації.
Тепер повернімося до переведення лікарень на казначейські рахунки. Це ніщо інше, як створення ілюзії контролю.
Уряд мотивує цей крок трьома аргументами.
1. Лікарні нібито неефективно використовують кошти. У них на банківських рахунках лежать великі залишки.
2. Казначейська система нічим не гірша за банки. Лікарні й далі зможуть використовувати свої гроші вільно, ніякого втручання в автономію не буде.
3. Міністерству фінансів в умовах війни потрібна ліквідність (вільні кошти, якими можна користуватися) у казначейській системі.
4. Це тимчасово.
Четвертий аргумент відкидаємо одразу. Купа невирішуваних тепер проблем колись народилися як тимчасові рішення. Тут — і обовʼязок місцевої влади оплачувати комуналку лікарням, і «пілотний проєкт» для НАМН4, і багато чого іншого.
У публічній площині уряд найбільше апелює до першого та другого аргументів. Хоча вони насправі суперечать один одному.
Якщо казначейська система нічим не відрізняється від банків, то навіщо на неї переводити лікарні силоміць? І якщо тримання грошей на казначейських рахунках ніяк не вплине на фінансову незалежність, то як це вирішує питання з нібито неефективним використанням грошей?
Те, що ці тези не тримаються купи, свідчить, що вони не є справжніми мотивами. Єдиною серйозною причиною я вважаю третю — збільшення грошової маси в казначейській системі за рахунок медичної сфери. До цього я повернуся згодом, а поки що коротко поясню про «залишки» на рахунках.
Мінфін не раз заявляв, що лікарні регулярно звітують про великі «залишки» на своїх рахунках. Остання озвучена цифра — 22 мільярди гривень. Це нібито свідчить про «нецільове» та «неефективне» використання грошей Національної служби здоровʼя, себто держави.
Пояснюю, що не так з цими тезами.
1. Лікарні звітують про гроші, які залишаються на їхніх рахунках після усіх видатків станом на перше число місяця. Це не значить, що після першого числа вони не будуть витрачені, скажімо, на зарплати чи ліки. Загальна сума нічого не говорить нам про те, надлишкові це гроші чи ні.
2. В абсолютної більшості лікарень на рахунках лежать невеликі суми. Проста арифметика на серветці: ділимо ці мільярди на 5 138 провайдерів у системі. Отримуємо близько чотирьох мільйонів — копійчані гроші у перерахунку на одну лікарню.
3. Завдяки відкритим даним НСЗУ ми можемо знати докладно: більшість лікарень тримають на рахунках невеликі суми, які не перебільшують видатків на 1–2 місяці своєї роботи. І це логічно. Ми ж не будемо очікувати, що директор буде тримати на поточному рахунку нуль?
4. Медичні заклади тримають на рахунках не тільки гроші НСЗУ. Там є ще доходи від донорів, місцевих програм, грантів, платних послуг, участі у дослідженнях та інших джерел.
5. Чи є у когось справді надмірні залишки? Так. Таких грошей близько чотирьох мільярдів. 90% з них накопичені на рахунках лікарень прифронтових областей або окупованих територій. Наприклад, Донецький центр екстреної допомоги має грошей на 23 місяці роботи. Бахмутська лікарня, адміністрація якої була релокована на Київщину — на 14 місяців. Маріупольський центр первинної допомоги, який досі існує як юридична особа — на 29 місяців.
Підсумок: проблема з неефективним використанням коштів усіма лікарнями — надумана. Є проблема з коштами на рахунках закладів прифронтових та окупованих територій. Чому вони там є, можна обговорити окремо. Питання про те, що робити з цією проблемою, я залишу уповноваженим на це інституціям.
Але до чого тут примус усіх лікарень тримати кошти у казначействі?
Тому перейдімо до головного аргументу: Мінфіну потрібні гроші в казначейській системі. Усі публічні сфери — там, медична — ні. Усе просто.
Але тут на Мінфін чекає розчарування, бо реальної додаткової ліквідності — тобто вільних коштів, які можна тимчасово перекинути на інші видатки — він не отримає, і ось чому.
По-перше, як я говорив вище, справді вільних коштів у лікарнях дуже мало. Ідеться про кошти, які справді «лежать», а не обертаються на рахунках.
Ба більше, після примусового переведення до казначейства їх не залишиться там взагалі. Будь-який притомний керівник лікарні зробить так: виконає вимогу уряду і відкриє для грошей НСЗУ рахунок у казначействі. А для всіх інших доходів буде мати рахунок у банку. Для середньої лікарні НСЗУ покриває лише базовий рівень зарплат і невелику кількість ліків та витратних матеріалів. Ці гроші, щойно надійдуть до лікарні, будуть одразу витрачені, не затримуючись на рахунках. Результат: нуль вільної ліквідності, зате ілюзія «ефективного і цільового використання».
Насправді ж решту видатків лікарень: на додаткові виплати персоналу, розвиток, більше ліків та витратних матеріалів, обслуговування дорогої апаратури — заклади і далі будуть залучати окремо, але розміщувати в банках. Там же вони будуть тримати і «залишки», якщо ті утворяться.
Тож що буде далі, коли Мінфін побачить таку картину? Я не здивуюся, що вже за рік він захоче і ці рахунки мати під своїм контролем.
Чого досягне уряд? Буде контролювати свої гроші, які покриватимуть десь половину видатків лікарень. Усі інші доходи закладів підуть у тінь або будуть надходити через квазі-благодійні фонди (як-от той, що у лікарні «Охматдит», пригадуєте?) чи просто ніяк не будуть надходити, а стануть проблемою пацієнтів, як це було завжди.
Хирлява довіра до співпраці з державою, яка от-от почала зароджуватися на ринку медичних послуг, швидко всохне. Хто буде співпрацювати з державою, яка, виправдовуючись воєнним станом та браком коштів, змушує тримати гроші в неї, а в цей час роздає населенню чергову «тисячу», витрачаючи на це десятки мільярдів?
Публічні заклади знову де-факто стануть бюджетними, конкуренція з приватним сектором втратить сенс.
Надивившись на це все, і сам приватний сектор буде потихеньку виходити із системи НСЗУ, а нові гравці не будуть заходити. Іноземні інвестори у проєкти державно-приватного партнерства — наприклад, будівництва нових лікарень — теж зроблять свої висновки.
І ми поступово повернемося у теплий і затишний совок.
Оригінальна публікація — за посиланням. Опубліковано з дозволу автора.
