Міністерство оборони США розробило рекомендації з надання першої допомоги постраждалим у бою — Tactical Combat Casualty Care, більш відомі як ТССС¹. Одним із чотирьох виділених в стандартах «помічників» є бойовий медик — військовослужбовець без медичної освіти, але зі спецпідготовкою. І саме він може здійснювати трансфузію, тобто переливання крові. За цими нормами готують і військовослужбовців ЗСУ.
60% превентивних смертей (тобто тих, яких можна було уникнути, надавши домедичну допомогу) на полі бою пов’язані з крововтратою. Такі дані в липні 2023 року назвали у МОЗ². І зупинка втрати крові — лише перший етап надання допомоги, а другий — відновлення. «Щоденно один підрозділ може потребувати від однієї дози крові до десятилітрового відра, залежно від активності бойових дій на відповідній ділянці фронту. Одному бійцю можна перелити і п’ять літрів», — розповів Микола Рихлицький, ординатор лікувального відділення медичної роти. Зважаючи на те, що догоспітальна трансфузія може врятувати не одне життя, та завдяки тривалому лобіюванню військових медиків Кабмін спростив механізм постачання донорської крові на фронт. Згодом, у вересні, бойовим медикам дозволили переливати кров. Втім, де-факто й тепер є низка перешкод.
Між лікарською процедурою і солдатським скілом
«Це — незаконно. Це лікарська процедура»: з такими аргументами Командування медичних сил ЗСУ блокувало право бойових медиків на здійснення трансфузії, розповіла Дарина Смольнікова, медикиня 12 бригади спецпризначення НГУ «Азов». У корпусі апелювали до 138-ї статті КК «Незаконна медична діяльність», адже бойові медики не визнані медичними працівниками. Чи є у цьому раціо? Швидше ні, аніж так. Бойові медики і так виконують низку процедур, які вважаються лікарськими. Наприклад, вводять рецептурний Натрій хлорид 0,9%, який нормалізує водно-сольовий баланс та компенсує дефіцит рідини в організмі, або здійснюють крікотиреотомію — хірургічне втручання в дихальні шляхи.
Досвідчені в цьому питанні американці досліджували вплив трансфузії в афганському контексті, яку серед інших здійснювали й бойові медики. У підсумку — використання свіжої цільної крові в суворих бойових умовах — безпечне³. Йдеться про весь комплекс рідини, а не її окремі компоненти, як от тромбоцити чи плазму. Щоправда, може виникнути ускладнення — циркуляторне перевантаження. Тобто пацієнта фактично переповнюють донорською кров’ю. Однак Дарина не вважає це загрозою в українському випадку, адже у нас просто немає такої кількості крові. Вона ж посилається на світовий досвід: в Норвегії це солдатський скіл, навіть не скіл бойового медика.
Данило Пастушенко, інструктор з тактичної медицини, фельдшер медичної евакуації 1 Інтернаціонального легіону захисту України, бачить виклик ще й у тому, що досі багато людей з медичним дипломом виступають проти використання крові бойовими медиками: «В їхньому ідеальному світі це має робити мінімум кандидат медичних наук. І в кожному окопі бажано мати такого». У 2019 році штат лікарів у війську становив лише 60% від загальної потреби⁴. З початком повномасштабного вторгнення ситуація загострилась, адже зросла кількість військових. Замало не лише лікарів, а й навіть бойових медиків. На їхнє навчання потрібно три з половиною місяці. В умовах активних бойових дій часу на підготовку достатньої кількості фахівців не має. Про цю проблему ще в липні 2022-го згадувала бойова медикиня Марія Назарова: «Зараз втричі збільшилася кількість сил оборони і, відповідно, мала би втричі збільшитися кількість медиків, а ми стількох не навчили. Зробити це за такий короткий час, як у нас зараз, надзвичайно складно». За її словами, з 2017 по 2022 роки єдиний навчальний центр для медиків випустив 649 спеціалістів, а треба в три-чотири рази більше.
Чому рання трансфузія важлива?
Поранений має отримувати те, що втрачає, — кров. Вона переносить кисень до клітин та підтримує життєдіяльність найважливіших органів. Що довший геморагічний шок — стан організму, спричинений значним зменшенням об’єму циркулюючої крові (ОЦК) через кровотечу, — то більше відбувається незворотних процесів. При втраті понад 40% ОЦК розвивається кома.
Дарина Смольнікова каже, що для догоспітальної трансфузії використовують кров 0(I)Rh(мінус), тобто резус-негативну першої групи. Саме її в середині ХХ століття приймали за універсальну та сумісну з усіма іншими. Згодом з’ясували, що в плазмі першої групи містяться аглютиніни (речовини, які склеюють бактерії та клітини, утворюючи грудочки) — через це вводити її можна лише в дуже обмеженому об’ємі⁵. Однак кров, яка поїде на фронт, попередньо заготовлюють, знижуючи рівень антитіл — тих самих клейких речовин. «За таких умов вірогідність негативних реакцій знижена майже до нуля, а користь від цієї процедури набагато, просто в десятки разів, підвищує шанси на виживання. На відміну від використання колоїдів або кристалоїдів чи невикористання будь-якої з цих рідин. Тобто ми не бачимо серйозних ризиків, проте бачимо дуже серйозний профіт».
Від вхідного тестування то екзаменації на виході
Навчання проводитиме Український центр трансплант-координації. Дарина називає цю програму виплеканою зусиллями анестезіологів, держслужбовців, центрів крові та станцій переливання, бойових та цивільних медиків. Її тривалість — три дні, адже курс орієнтований на готового бойового медика. Для вступу треба пройти вхідне тестування, а після закінчення — скласти іспит. Тільки так військовий зможе отримати сертифікат на можливість лити кров.
Однак, по-перше, програма досі на етапі впровадження. А, по-друге, пропускна здатність навчального курсу наразі невелика. Данило зауважив, що специфіка війни вимагає наявності бойового медика в кожному відділенні, а це наразі неможливо. Один медик на 30 людей — непогано в мирний час, але коли бійці працюють малими групами, це неефективно. Він також вважає, що прогалини є на кожному етапі підготовки: на рівнях «всіх бійців», «бійців-рятувальників» та «бойових медиків».
Технічна готовність до трансфузії
Групу крові та резус-фактор на стабілізаційному пункті визначають експрес-тестами. На стадіях роботи бойового медика (доевакуаційній) та евакуаційній, здебільшого вливатимуть згадану вище кров «нуль-мінус», аби питання визначення групи не стояло.
Для зберігання крові потрібен холодильник, який не вимикатиметься більше ніж на пів години. Також необхідні підігрівачі для крові — її вводять теплою — та системи з фільтрами для переливання. Деякі підрозділи вже цим забезпечені. Інші — замовляють волонтерам.
На стабілізаційних пунктах до цього готові — усі вони заживлені електроенергією. На стадії евакуації машина має обладнуватись інвертором, тобто перетворювачем напруги, який забезпечить необхідні прилади електроенергією. На доевакуаційній все залежить від умов бойових дій. Якщо підрозділ має пункт сортування поранених, там здебільшого є генератор. Де є електроенергія, там можна зберігати і переливати кров. Де її немає, можна використовувати складніші механізми. Наприклад, автономні модульні холодильники, термоси, які тримають температуру до 72 годин, та портативні підігрівачі інфузії. Останні дорогі, тож не всі можуть собі їх дозволити, проте деякі підрозділи мають.
Є навіть малі підрозділи, як-то розвідка, які носять кров у півлітрових термосах. Можна працювати з Walking Blood Banks (WBB), тобто за необхідності зливати кров у однієї людини та вливати іншій. Ідеться про доволі складний скіл, який потребує оперування великими голками. Хоча Дарина каже, що для українського війська це вже не rocket science. Звісно, WBB — тільки для малих підрозділів, де всі одне одного знають, пройшли тестування на інфекції та групу крові, а їхній бойовий медик знає, хто чиїм донором може бути.
Попри те, що трансфузії навчатимуть з нуля, Дарина зазначає, що перевагою для підрозділу буде присутність в ньому анестезіолога, хірурга або лікаря швидкої допомоги, тобто тих, які працюють з ургентними хворими та зможуть підтримувати поранених вже на стабілізаційному пункті. Одна справа — почати трансфузію на стадії еваку чи доеваку, інша, не менш важлива, — продовжити на стабпункті. Наразі не всі до цього готові.
