За останні декілька місяців українці навчились остерігатись багатьох речей: ракет, мін, російської музики та ютубу, але ми все ще забуваємо про невидимого ворога у нашій землі. Неприємно познайомитись – Clostridium tetani, збудник правця.
Бактерія – титан?
Clostridium tetani – це невеличка бактерія 2 мкм довжиною, 0,5 мкм шириною та цілий вагон проблем. Попри те, що цей мікроорганізм є анаеробом, тобто кисень для нього токсичний, найчастіше його можна зустріти саме в ґрунті, що точно не є безкисневим середовищем. Особливо багато спор знаходять у ґрунтах, де інтенсивно проходять процеси гниття (наші чорноземи до таких теж належать). Як так? Все тому, що Clostridium tetani має здатність утворювати спори, тобто коли їй не подобається, що відбувається навколо (кисню багато, температура занизька чи зависока, немає кого заразити), вона будує навколо себе справжній бункер: багатошарові білкові оболонки, зовнішню та внутрішню мембрани, щоб у теплі та комфорті чекати проникнення у наступну жертву. Серйозність цієї «конструкції» і робить цю бактерію титаном. Кип’ятіння впродовж 1–3 годин не здатне вбити спору Clostridium tetani. Якщо говорити про звичайні дезінфектори, то їм на чорну роботу потрібно аж 10–12 годин. За тиску 0,11 МПа (110% нормального атмосферного тиску) та температури 120 градусів спори витримують 30–45 хв. Тож 10 років мирного перебування десь у ґрунті, на різних предметах не становлять для бактерії-титана жодної проблеми: вона очікує на свій зоряний час.
Момент істини настає за 37 градусів та відсутності кисню, а саме такі умови є в рані або шлунково-кишковому тракті. Спершу розглянемо мирний сценарій: бактерія з ґрунту потрапляє через рот у шлунково-кишковий тракт тварини, там достатньо тепло, кисень не лякає – можна виходити з бункеру-спори. Починається справжнє життя: ріст, інтенсивне розмноження, утворення токсинів. Тільки в цьому випадку тварина не гине, шлунок буквально переварює утворені токсини, як зробив би це зі звичайними білками. Clostridium tetani утворює два білкові токсини: тетаноспазмін та тетанолізин. Не убивши свого хазяїна токсинами, бактерії виділяються разом з фекаліями у навколишнє середовище, під впливом кисню і не дуже приємної температури знову формують спору і чекають.
Я змушу вас посміхатись до кінця
Одного разу спори Clostridium tetani, що перебувають між часточками ґрунту чи осіли на іржавому гвіздку, потраплять у розбите коліно, пролізуть у стопу разом з цим гвіздком чи будуть занесені брудними руками під час спроби зупинити кровотечу. І тоді мирно не буде вже нікому. Рана – ворота до кровоносної системи. У кровоносній системі тепло (37 градусів), кисень весь надійно зв’язаний еритроцитами – і Clostridium tetani цілком комфортно виходить із бункера-спори та починає повноцінно жити, а отже продукувати токсини. Тільки в кровоносній системі вже немає ферментів, що здатні розчепити білкові токсини і запобігти їхній дії на організм, вони починають поширюватись через кров, лімфатичну та нервову системи.
Тетанолізин становить найбільшу небезпеку, адже проникає у самі нейрони. Нервові клітини «спілкуються» між собою та з іншими клітинами за допомогою посередників – нейромедіаторів. Одні нейромедіатори запускають процеси, інші їх гальмують. Кожен крок – це «розмова» між нервовим волокном та м’язовою тканиною, про те, що останній потрібно скоротитись, а тоді розслабитись. Тільки от тетанолізин блокує передачу тих нейромедіаторів, що забезпечують розслаблення, і кожен подразник (звук, світло, дотик) викликає напруження м’язів.
Інкубаційний період найчастіше триває 3–21 день, а далі події починають розвиватись досить стрімко і загрозливо. Перший симптом – тризм, сильне напруження жувальних м’язів, внаслідок чого людина не може нормально відкрити рот. Водночас зсудомлені мімічні м’язи перетворюють лице на справжню гримасу – суміш оскалу, посмішки і здивування, з’являється «сардонічна посмішка». Спазм «рухається» вниз по тілу та уражає м’язи глотки – людині стає важко ковтати. Цей набір з трьох ознак є дуже специфічним для правця. Якщо лікар помічає всі три симптоми разом, йому навіть тестів більше робити не потрібно. Можна одразу бити на сполох, госпіталізувати пацієнта і починати лікування.
Щоправда, це якщо ви звернетесь до лікаря. Певний час людина може звернутися по допомогу: ще може говорити, спазм всього тіла діло не одномоментне і розвивається поступово. Якщо ж не звернетесь або запізнитесь, то сценарій розгортається далі за таким планом: спазм (ригідність) м’язів починаючи від шиї і вниз по тулубу, водночас відсутня напруга у кистях та стопах. На жаль, настільки хвора людина починає виглядати як персонаж фільму жахів: тонічний спазм м’язів–розгиначів не дозволяє тілу бути рівним, як наслідок людина спирається на ліжко лише потилицею та п’ятами. Була сардонічна посмішка, тепер тетаноспазмін змушує робити трагічний мостик. Пацієнту дуже складно: починаються тетанічні судоми, це частково можна порівняти з ударом струмом. Оскільки судоми проходять через усе тіло, можуть уражатись дихальні м’язи: людина просто може задихнутись. До цього всього долучається різке посилення обміну речовин (а пацієнт не дуже може їсти), висока температура, постійне потовиділення. Ще один аспект просто як з фільму жахів – людина при цьому всьому залишається у свідомості, відчуває біль і розуміє, що відбувається. Правець – хвороба, що здатна понаставляти синців та поламати кістки без падіння та ударів, адже іноді тонічне напруження м’язів настільки сильне, що кістка просто не витримує і виникає перелом, наприклад одного із хребців, або м’язові волокна починають відмирати і виникають гематоми.
На жаль, з опису очевидно, що за відсутності лікування у хворого немає шансів, ймовірність смерті наближається до 100%. Ризик смертності навіть за умов лікування становить від 10% до 70%. Вік понад 40 років, інкубаційний період менше ніж 12 днів та інтервал між появою перших симптомів і перших спазмів, менший за чотири дні, тип травми – основні фактори, що підвищують ризик смертності. Дуже важливо також те, на якій стадії розвитку правця ви звернулись до лікарні.
З правцем фільм жахів може тривати, адже він буває навіть у немовлят – так званий правець новонародженого. Clostridium tetani може потрапити в організм немовляти через пуповину, що була перерізана нестерильним предметом.
Надія є?
Перша хороша новина: у разі своєчасного звернення в лікарню лікування правця можливе і дає непогані результати. Госпіталізація обов’язкова, незалежно від серйозності захворювання та тяжкості перебігу. Пацієнт потребує медикаментозної підтримки життєдіяльності організму, дуже часто також штучної вентиляції легень. Лікування комплексне і містить препарати, що запобігають судомам, антибіотикотерапію, мета якої – знищити ще живі бактерії, та нейтралізацію самого токсину. Пацієнту вводять протиправцевий імуноглобулін та/або антитоксин правцевий.
Імуноглобуліни – це такі собі непомітні поліцейські нашого організму. Ці білкові сполуки виловлюють у нашій крові потенційно небезпечні компоненти, як-от тетаноспазмін, зв’язують їх та нейтралізують. Різниця між протиправцевим імуноглобуліном та правцевим антитоксином полягає у «донорі» імуноглобуліну та біологічній активності препаратів. Протиправцевий імуноглобулін отримують з крові людей, що були імунізовані (уже зустрічались з правцевим анатоксином), тоді як антитоксин правцевий отримують з крові коней. Ні, це не означає, що пацієнту вводять чиюсь кров (коней чи людей), використовується тільки певний компонент, а саме імуноглобулін, що був виділений, очищений і концентрований.
Ще краща новина: цього всього можна уникнути! Так, людство навчилось не тільки щось лікувати, а й чомусь запобігати – вакцинація творить дива. Отже, коли дитині виповнюється два місяці, батькам пропонують зробити їй перше щеплення комплексною вакциною проти кашлюка, дифтерії та правця АКДП. Цю процедуру потворять також у 4, 6 та 18 місяців. Тоді ще раз у 6 років проводять щеплення з використанням вакцини АДП, що вже не містить компоненту від кашлюка, а в 16 років вже буде вакцина АДП-М з меншим вмістом антигену. Тільки історія тут не закінчується, бо кожні 10 років цю маніпуляцію потрібно повторювати.
Для чого? Все просто і складно водночас. Імунна система – багатокомпонентна і складна структура, але найфантастичніша її властивість – здатність навчатись. Кожна вакцинація для неї – це курси підвищення кваліфікації, на яких вона вчиться одразу розпізнавати загрозу та реагувати на неї. Порівняймо тетаноспазмін зі злочинцем, що блукає по тілу-місту та чинить свої темні справи. І АКДП і АДП містять протиправцевий анатоксин – це знешкоджена форма тетаноспазміну. Уявімо, що це дуже точний фоторобот злочинця: з усіма деталями, особливостями та характеристиками. Тоді при кожній вакцинації імунна система уважно вивчає цей фоторобот, досліджує його, запам’ятовує, вчиться способів найшвидшого затримання. Внаслідок цього, коли виникає потреба, поліцейські-імуноглобуліни можуть надзвичайно швидко мобілізуватись та знешкодити порушника. Що буде, якщо не було цього специфічного навчання? Поки імунна система зрозуміє, що щось не так, почне пошуки, мобілізує оперативну групу з затримання (утворить необхідні імуноглобуліни) – тетаноспазмін вже буде руйнувати нормальне спілкування між нейронами. Невже недостатньо одного разу провакцинуватись? Імунна система також може «забувати» і втрачати раніше набуті знання, тому їй потрібно нагадувати та відправляти на повторне підвищення кваліфікації. Після правильно проведеної вакцинації у дитинстві та ревакцинації дорослих кількість протиправцевих імуноглобулінів у крові є навіть вищою за необхідну і захищає від правця. За 10 років рівень цього захисту падає майже до нуля, у рідкісних випадках ця подія настає швидше. За 67 років (з 1946 по 2013) було зареєстровано 359 клінічних випадків захворювання вакцинованих людей на правець, при цьому не можна зі 100% імовірністю говорити, що всі ці пацієнти вчасно і правильно отримували ревакцинацію. Чому так? Одне із можливих пояснень – наявність у такого пацієнта недіагностованого імунодефіцитного стану. У більшості ж випадків ви навіть не відчуєте, що якесь паскудство (цього разу Clostridium tetani) проникло у вашу кровоносну систему.
Можливі також відхилення від цього стандартного плану вакцинації. Якщо часом людина зазнала поранення, обмороження, отримала серйозні опіки, народила поза лікарнею, мала нелегальний аборт, її покусала тварина, і при цьому вона не була ревакцинована від правця вчасно у травматології, їй превентивно можуть ввести незначну дозу протиправцевого імуноглобуліну та зробити щеплення.
Ця інформація не переконала? Тоді історія з життя, як то кажуть. У 2017 році шестирічний хлопчик з Орегону поранився на фермі. Батьки продезінфікували й зашили рану – та й усе. Тільки коли почались підозрілі симптоми (тризм, м’язові спазми) терміново поїхали в лікарню. Дитина не була вакцинована від правця, захворіла на нього, провела у лікарні 57 днів, з них 47 у відділі інтенсивної терапії та місяць проходила реабілітацію. Витрати на лікування становили понад 811 тисяч доларів. Вартість госпіталізації була у 72 рази більша, ніж зазвичай під час госпіталізації дитини. У липні цього року на Львівщині до лікарні теж потрапив 32-річний чоловік з діагнозом правець у стані середньої важкості. Остання вакцинація відбувалася, коли йому було чотири роки, і як наслідок – три тижні у лікарні й далі амбулаторне лікування вдома. І не варто забувати, що ці випадки зараження ще мали щасливий фінал.
Не на часі
Яка вакцинація, коли в країні війна? Обов’язкова! Після 24 лютого багато людей найрізноманітніших спеціальностей опинились у ситуації, коли поєднання подій «поранення» та «контакт із землею» є дуже частим. Реальність вимагає усвідомлення, що ризик ушкодження зріс в рази, що доступ до лікарні часто є неможливим, що не всі оперативні втручання тепер проводяться за стерильних умов у сучасних операційних. Запитайте себе та своїх близьких, чи захищені ви від того, від чого здатні себе вберегти? Чи може військовий, що майстерно володіє джавеліном, перемогти маленьку непомітну загрозу, що тихо спочиває у ґрунті? Чи не зашкодить волонтерці Clostridium tetani, що проникла через випадковий поріз? Запис у медичній книжці про проведену вакцинацію дасть на це відповідь. Якщо його часом немає – саме час зробити!
