Рік тому в мене був сонний параліч. Я прокинулася вночі, не могла поворухнутися, було дуже страшно, серце вистрибувало з грудей. Я знала, що сама в квартирі, але точно чула, як хтось ходить у коридорі. Чіткі кроки по паркету. Захотілося кричати, та було настільки страшно, що я не змогла. Ба більше, я розуміла, що коїться. Мозок дискутував сам із собою: це неможливо, це галюцинація; а якщо ні? Сонний параліч належить до галюцинаторного досвіду, який відбувається у стані, близькому до засинання. Це один з видів галюцинацій, які можуть трапитися з кожним із нас. І він такий не один.
Континуум та психічні розлади
Що більше заглиблююсь у психологічну науку, то більше питань і сумнівів виникає щодо того, що ми тут вивчаємо. Наприклад, фахівці порушують дедалі більше питань про якість теорій та досліджень, на які ми спираємось роками, будуючи власні роботи. Є багато проблем із тим, як ми звикли розробляти методології та, на жаль, випадків «підкручування» результатів для більш привабливих висновків. Зараз почалися зміни в підходах та сприйнятті науки, і сучасна клінічна психологія — теж не виняток: сталі упередження щодо встановлення діагнозів та лікування поступово трансформуються.
Люди люблять все класифікувати. Ми схильні до стереотипів¹, тому що так легше розуміти, хто є хто й чому подруга сьогодні так дивно поводиться («О, вона типовий водолій!»; може, це одна з причин чому дехто вірить у гороскопи?).
Думаю, ми категоризуємо все для спрощування власного запам’ятовування і сприйняття. Якщо говорити глобальніше, це стосується й практичних речей: ми класифікуємо квіти, овочі, дерева, хвороби, адже так набагато легше робити дослідження, розмовляти та лікувати. Але в цієї навички є й інший бік, коли йдеться про деякі складніші феномени (наприклад, психологічні стани): нам буває непросто відійти від стандартного мислення. Як тоді розробляти класифікацію психічних розладів?
Багато чого досі базується на застарілій концепції есенціалізму²,³: психічні розлади виникають природним шляхом незалежно від будь-якої категоризації, мають чіткі межі й помітні ознаки (тобто симптоми). Ці ознаки, своєю чергою, спричинені хворобою з чітко визначеним фактором. Якщо говорити про встановлення психіатричного діагнозу, то ми звикли до підходу «він або є, або немає» (хворий або здоровий).
Цей погляд на психічні розлади не дає можливості припустити, що симптоми спричиняють один одного, і причина може бути не одна. Наприклад⁴,⁵, безсоння може призвести до проблем із концентрацією, поганого настрою тощо. Сучасне уявлення про психопатологію опосередковано заперечує можливість того, що психічні розлади можуть бути унікальними за проявом та причинами.
На моєму курсі з психіатрії був не такий жорсткий, але все ще підхід «є–немає». Так, більшість психіатрів та психологів мають мануали з переліком хвороб, якими вони користуються. І, схоже, на нас чекають доволі великі уточнення щодо діагностики та встановлення деяких психічних діагнозів, коли вийдуть нові версії мануалів класифікації хвороб DSM-6 та ICD-11.
Звісно, класифікацію як таку скасовувати не варто. Як-не-як, уже в опублікованому в 2013 році DSM-5 активно порушували питання того, що психічні розлади проявляються через сукупність факторів, а не через якусь одну особливість. Зокрема, тому що дедалі більше змінюється наш погляд на психічні розлади та ментальне здоров’я загалом. Можу чесно сказати, що більшість практиків, яких я зустрічала, самі добре розуміють, що з встановленням діагнозу психічного розладу не варто поспішати, адже в кожної людини є свої особливості перебігу хвороби. Наприклад, діагноз «аутизм» уже багато років розглядають як спектр. Так можна навіть частково сказати про біполярний розлад (в DSM-5 його дещо намагались розбити на три етапи: від помірного (циклотимія) до найсуворішого (БАР 1)) і про депресію, в якій теж є свої рівні тяжкості захворювання. То чому ж такі діагнози, як, скажімо, шизофренія, досі сприймають у парадигмі «є або немає»? Звісно, наявність або відсутність певного діагнозу допомагає лікарю призначати лікування (хоча є альтернативи), а пацієнту — отримати лікарняний, страхування чи компенсацію ліків від держави.
Проблема класифікації доволі суттєва, зокрема через стигму, яку вона породжує. Тому існує також неесенціалістський погляд на психіатрію. Згідно з ним, психічні розлади є результатом декількох факторів, які мають тенденцію групуватися або через те, що вони мають подібні причинно-наслідкові процеси, або через те, що один симптом може призвести до іншого.
Можна зробити висновок, що люди не поділяються рівномірно на дві категорії «здоровий–хворий» всупереч «класичним» теоріям дихотомійності. Бо такі явища, як, наприклад, галюцинації притаманні навіть загальному населенню. Так, середньостатистична людина може мати одну або декілька галюцинацій за життя, і це не завжди означатиме діагноз «шизофренія». Тож можна сказати, що симптоми пролягають на континуумі.
Конкретніше, теорія континууму⁶, або спектра, наполягає на тому, що психотичні симптоми розподіляються вздовж континууму, починаючи від ізольованих, неклінічних симптомів (наприклад, візуальна ілюзія) до тих, що виникають у контексті психотичних розладів (голоси, які розмовляють між собою та викликають неспокій).
Спектр галюцинацій
Чи траплялося, що ви сиділи в порожній квартирі й вам здалося, ніби дзвонить або вібрує телефон, але він спокійно лежав поряд із вами? Ви зайшли в бар, і вам здалося, що хтось покликав вас, проте там нікого не було? Тоді ви просто відкинули це дивне відчуття або подумали, що трохи божеволієте. Ви не самі. Галюцинаторний досвід можна описати як переконливо реалістичне помилкове сенсорне сприйняття без зовнішнього подразника. Таке може трапитись із багатьма з нас.
Слухові галюцинації також часто супроводжуються відчуттям присутності (наприклад, вам здалось, що поряд хтось є, проте ви були самі; багато хто інтерпретує це як присутність «духа» або «привида»). Те саме — з переживаннями інших сенсорних модальностей⁷, зокрема візуальних, тактильних, нюхових та кінестетичних (відчуття на шкірі: що хтось торкається, повзає). Дедалі більше досліджень демонструють, що слухові галюцинації не обов’язково пов’язані з відхиленням у головному мозку, проте є доволі багато факторів, які впливають на їх прояв.
І хоча галюцинації часто вивчають у контексті неврологічних, психіатричних або соматичних розладів, вони дедалі більше стають відомі як явище, що також трапляється серед населення загалом, з рівнем поширеності в приблизно 5–15%⁸,⁹.
Наприклад, неклінічна слухова галюцинація (часто використовується¹⁰,¹¹,¹² англійський варіант — healthy voice hearing) належить до частих повторюваних переживань різної складності та/або стійкості, які можна порівняти з переживаннями тих, у кого є клінічний діагноз. Неклінічні галюцинації пов’язані з невеликим і відсутністю діагностованого психічного розладу. Так, багато людей, які чують голоси, повідомляють про свої духовні переконання, і голоси часто інтерпретуються як спілкування з померлими людьми.
Існує й таке поняття, як повсякденні голоси (everyday voice-hearing). Це проявляється у людей з дуже яскравою уявою. Наприклад, дослідження¹³ понад 1500 респондентів переважно з англомовних країн (Британія, США, Австралія, Канада та Ірландія) показало, що приблизно кожен сьомий «чув» голоси героїв книжок, які читала людина, так яскраво, ніби поряд хтось справді був.
Також вважається, що внутрішнє мовлення, зокрема його неправильне співставлення із зовнішнім джерелом, відіграє значну роль у слуховому галюцинаторному досвіді. Це працює як схиблене когнітивне сприйняття реальності, невеликий «глюк» мозку. Наприклад¹⁴,¹⁵, через напруження, безсоння, виснаження, шум або навіть тишу. Внутрішнє мовлення є неоднорідним, але дослідження демонструють, що люди нерідко повідомляють, ніби чують голоси інших людей у своєму внутрішньому мовленні)¹⁶,¹⁷.
Інший приклад — уявні друзі. Хоча зазвичай вони асоціюються з дитинством, 7% великої вибірки дорослих повідомили¹⁸, що зараз мають уявного друга (проти 41%, які мали такого супутника в дитинстві). Майже половина учасників, які мали будь-який досвід наявності уявного друга, повідомляли, що «чули» його голос. Тож схоже, що чути голоси інших за відсутності будь-якого мовця — це звичайний аспект людського внутрішнього досвіду.
Зазвичай повсякденні голоси не мають емоційного забарвлення, окрім випадків галюцинацій через втрату близької людини (перцептивні «відчуття», як правило, коханої людини, яка померла, як от її голос або образ), які можуть бути пов’язані з психологічним дистресом¹⁹. Ми також знаємо про взаємозв’язок між слуховими галюцинаціями й травмою та Так, і серед людей з клінічним діагнозом, і серед загального населення травму часто пов’язують зі слуховими галюцинаціями²⁰,²¹.
Статистика серед загального населення
Нещодавно в Нідерландах провели масштабне дослідження серед майже 10,5 тисяч людей із загального населення на цю тему. Найчастіше учасники повідомляли про слухові галюцинації²², і 29,4% з 3086 людей відчували їх протягом останнього місяця. На зорові галюцинації припадає 21,5%, тактильні — 19,9%, нюхові — 17,3%. Так, 80,1% людей повідомили, що мали випадки галюцинацій та інших помилкових уявлень за життя; 51,1% — минулого місяця; 32,4% — минулого тижня. Важливо наголосити, що проценти доволі великі, але це не означає, що в усіх цих людей шизофренія або інші неврологічні розлади.
Якщо говорити детальніше, то серед учасників із нещодавніми слуховими галюцинаціями більшість повідомила про голоси (63,3%) — від неартикульованих (наприклад, крик, плач або нечітка мова) до повних історій. Інші звуки, про які часто повідомляли. — музика (18,3%) і звуки довкола, як от мелодії дзвінка (17,3%), механічні людські звуки (10,0%) або будильники (4,8%). Візуальними галюцинаціями зазвичай були тіні (48,8%), люди (34,4%) і тварини (19,2%), а також менш складні, такі як рух (22,2%), світло (4,2%), кольори (4,5%) або візерунки (2,3%). Майже половина учасників з тактильними галюцинаціями протягом останнього місяця повідомила про відчуття дотику (44,8%; наприклад, рука на плечі, ляпас або пестощі); сироти — «мурашки» (23,4%) і лоскотання або поколювання (19,2%). З нюховими галюцинаціями найчастіше згадували аромати вогню (36,9%), їжі (14,8%), парфумів (10,9%) або квітів (9,6%).
Кожна п’ята-шоста людина в дослідженні (хоча б із одним видом галюцинацій) вказала, що зміст її переживань був пов’язаний із попереднім неприємним досвідом. Не думаю, що це щось нове, адже коли ми втомлені, рівень стресу великий, наша нервова система відповідає на це в певний спосіб.
У дослідженні²³ 2015 року з даними 18 країн виявили: 5,8% респондентів із загального населення повідомили, що мали один або більше психотичних переживань (psychotic-like experience) принаймні раз у житті та 2% — у попередньому році.
Можна сказати, що результати цього дослідження відображають певний спектр галюцинацій та інших викривлень уяви: зі швидкоплинними, нейтральними, не тривожними відчуттями (такими як ілюзії) на одному кінці спектра та постійними тривожними галюцинаціями, які зазвичай наявні в клінічному контексті — на іншому кінці.
Альтернатива сталим практикам діагностики психопатології
Наостанок хотіла би повернутися до проблем із класифікаціями хвороб та запропонувати альтернативу. На противагу мануалам у 2017 році було створено консорціум HіTOP (Ієрархічна таксономія психопатології). Вони пропонують побудували емпіричну систему класифікації психопатології. Базуючись на систематичному огляді даних досліджень, консорціум опублікував свою стратегію розробки ієрархії. Тож²⁴,²⁵:
- система пропонує розглядати психічне здоров’я як спектр. Проблеми психічного здоров’я важко розділити на категорії, оскільки вони лежать на континуумі між патологією та нормою;
- пацієнти здебільшого отримують декілька діагнозів з DSM–5 одночасно²⁶,²⁷,²⁸,²⁹. Традиційні таксономії намагаються вирішити гетерогенність шляхом визначення підтипів розладу. Однак більшість підтипів не виявили внаслідок структурних досліджень, і фахівці не в змозі розмежувати однорідні підгрупи. Наявність декількох діагнозів одночасно ускладнює дизайн будь-якого дослідження та ухвалення клінічних рішень, оскільки додаткові умови можуть спотворювати результати дослідження та впливати на лікування;
- багато діагностичних категорій настільки складні, що часто два пацієнти з однаковим діагнозом не мають жодного спільного симптому;
- на відміну від DSM–5, проєкт HiTOP дотримується найновіших наукових даних. HiTOP узагальнює інформацію про спільні генетичні вразливості, фактори ризику навколишнього середовища та нейробіологічні аномалії.
Рішення, яке вони пропонують, — це класифікація параметрів психопатології на кількох рівнях ієрархії. Це дозволяє лікарям і дослідникам детально зосередитися на дрібнішому симптомі або оцінити ширші проблеми, якщо це необхідно.
Наприклад, соціальний тривожний розлад є категорією в DSM–5, тоді як модель HiTOP описує його як континуум: від людей, які відчувають легкий дискомфорт у кількох соціальних ситуаціях (наприклад, під час виступу перед великими аудиторіями) до тих, хто надзвичайно боїться більшості соціальних ситуацій, які можуть викликати дискомфорт.
Система HiTOP визнає, що неклінічні рівні соціальної тривожності принципово не відрізняються від звичайного соціального дискомфорту. Вона також не розглядає соціальну тривогу як єдину проблему, а натомість визнає важливі відмінності між міжособистісними страхами. Крім того, люди з соціальною тривогою схильні до інших тривожних станів і депресії, а модель HiTOP описує широкий спектр, який фіксує загальну серйозність таких проблем.
Якщо подивитись на цю модель, то вона доволі складна. Дослідники не заперечують наявність психопатологій, там є відомі діагнози, проте підхід до встановлення й лікування трохи більш гнучкий.
Прихильники HiTOP намагаються переконати нас у тому, що психологія людини, зокрема психопатологія, — набагато складніша система, аніж нам би хотілося вірити. Проте якщо ми будемо дивитись на кожну людину як на особливий кейс, то лікування та підхід до психотерапії, ризик стигми та дискримінації можна зменшити. Покладатись на думку експертів буває корисно, проте іноді самі експерти просувають свої інтереси в межах застарілих переконань. Тут я наводжу приклад галюцинаторного досвіду, проте якщо говорити й про поширеніші психологічні проблеми (депресія, тривога), мої думки незмінні — всі відчувають симптоми, які відрізняються за інтенсивністю й навіть характеристиками (наприклад, у когось є апатія, а в когось немає).
Я точно знаю, що сонного демона не існує
У ту ніч, коли я точно чула, як хтось ходить у коридорі — переживала галюцинації та відчувала неабиякий страх, який мені було складно пояснити, — я погано спала. І декілька днів до цього я теж спала дуже погано. Мій настрій і режим були порушені, я трохи нехтувала своїм здоров’ям. Мозок не витримав і, певно, дав збій. Я вважаю, що це нормально. Це відповідь на внутрішні та зовнішні подразники, які зійшлися разом і спричинили таку відповідь. Можу сказати, що це приклад того, як не слід робити. Але галюцинації можуть бути спричинені й такою звичайною річчю, як шум або яскрава уява. Мозок не ідеальний, він, як комп’ютер, теж може неправильно інтерпретувати введення даних через наші органи сприйняття. У мене поганий зір, і коли темнішає, я дуже погано бачу, тож нерідко мені видно якісь незрозумілі тіні. Я списую на уяву, яка саме через схиблене сприйняття реальності грає зі мною. Чи ні?
