Пандемія COVID-19 хоч і завершилася як «глобальна надзвичайна ситуація у сфері охорони здоров’я»1, проте наробила багато лиха й показала цілому світу, що людина точно не є господарем цієї планети. Віруси були, є і будуть завжди, і жодні вчені світу не можуть їх «вивести». Особливо складно боротись із зоопатогенними вірусами, про один із яких ви прочитаєте у цій статті.
Що таке сказ
Ви вже точно натрапили на одне слово, що викликає запитання — «зоопатогенний». Такий статус надають вірусам, що можуть заражати тварин та людей і спричиняти захворювання. Одним із найяскравіших та найстрашніших прикладів цієї групи є Rabies lyssavirus, або вірус сказу, що спричиняє однойменне захворювання — сказ. В англомовній літературі його можна зустріти під назвою рабієс, також є ще дуже промовиста назва — водобоязнь.
Rabies lyssavirus — це паличкоподібний вірус з одним заокругленим кінцем, що містить надійно запаковану у оболонку модекулу РНК. Ця молекула РНК кодує лише п’ять білків, що відповідають за формування нової вірусної частинки та паралельно спричиняють смерть хазяїна.
Чому все так страшно і критично? Просто з усіх тканин організму вірус сказу має потяг саме до нервової тканини, яка, фактично, є «проводкою» організму ссавців. Вірус сказу нейтротропний, тобто він в основному розмножується (тропізм) в нейронах (клітинах нервової тканини). Розглянемо типовий «шлях» вірусу в організмі людини. Без спойлерів не вийде, тому одразу скажу, що все починається з укусу когось скаженого. У рану (скажімо, на нозі) разом зі слиною потрапляють вірусні частинки. Те, як вони потрапили у слину, ми обговоримо пізніше. Гострі зуби заносять вірус глибоко в м’язові тканини гомілки. Оскільки м’язові волокна — це не зовсім те, що до вподоби вірусу сказу, але і не найгірше середовище, то він починає розмножуватися повільно. Можна сказати, «набирається сил» для великого маршу нервовою системою. Час, за якого вірус залишається у місці проникнення, може бути різним, і це суттєво впливає на тривалість інкубаційного періоду. Між нервовими та м’язовими волокнами існують з’єднання (синапси), завдяки яким імпульс, що проходить нервами, спонукає наші м’язи скорочуватися та розслаблятися. Саме через такі точки контакту між різними типами тканин вірус сказу перебирається з м’язової тканини у нервову, і там уже почувається як вдома. Вірус сказу мандрує через периферичну нервову систему (всі нерви тіла, окрім головного та спинного мозку) зі швидкістю три міліметри на годину. Коли вірус досягнув спинного та головного мозку (це вже центральна нервова система), він потрапляє у свій вірусний рай, де вже нічого не може зупинити його розмноження.
Проте історія тут не закінчується, адже потрібно якось потрапити назовні, щоб можна було інфікувати ще когось, тому нервовими волокнами, але вже в протилежному напрямку вірус прямує до слинних та сльозових залоз, рогівки ока. Вірус може потрапляти та в інші органи, але вони не такі пріоритетні, адже не забезпечують виходів назовні.
Як все починається і як закінчується: симптоми сказу
Маршрут вірусної мандрівки з’ясували, але ця схема не пояснює, що відбувається з організмом хазяїна.
Хто є типовими жертвами вірусу сказу? В Україні природним резервуаром (джерелом) вірусу є собаки та коти. Якщо ж говорити про дику природу, то тут рекорд у лисиць. Насправді в різних країнах ці природні резервуари можуть мати відмінності. Наприклад, у США понад 90% зареєстрованих випадків сказу — серед диких тварин, як-от єноти, скунси, кажани та лисиці. Контакт із зараженими кажанами є основною причиною смерті людей від сказу в цій країні; щонайменше семеро з 10 американців, які померли від цієї хвороби, були заражені кажанами. Якщо укус лисиці та собаки важко не помітити, то укус кажана доволі просто пропустити. Варто пам’ятати, що перелічені тварини — не єдині, які можуть бути зараженими. Вірус сказу не надто перебірливий до хазяїв. Єдине, що справді необхідно, — щоб жертва була ссавцем. Тому автоматично до переліку природних резервуарів можна додати їжаків, білок, куниць та іншу дику живність, яку можна зустріти на природі та в місті.
Прямий укус, потрапляння слини зараженої тварини на слизові оболонки або мікроподряпини — і вірус вже в організмі. Також можна заразитись білуючи хворих тварин, через вдихання аерозолю вірусу сказу та при трансплантації рогівки, проте останні описані шляхи є вкрай рідкісними. Теоретично хвора на сказ людина також може заразити інших, але таких задокументованих випадків ще не було.
Пам’ятаєте, що робить вірус на останніх етапах своєї мандрівки? Прямує до слинних залоз, а там виділяється зі слиною, тому ніколи не дозволяйте незнайомим тваринам себе облизувати, навіть якщо вони здаються вам дуже дружніми. Іноді їхнє бажання вас облизати продиктоване не щирою прихильністю, а вірусом, що вже заполонив мозок.
Типова форма сказу проходить три етапи розвитку, що характеризуються доволі яскравими зовнішніми ознаками. Важливо, що вірус починає виділятися з організму тварини за кілька днів до появи перших ознак захворювання, і виділення триває протягом всього періоду. Розглянемо на прикладі собак, адже саме вони основне джерело збудника в Україні. Перша фаза розвитку захворювання називається періодом передвісників: поведінка чотирилапого змінюється, він може гризти видиме місце укусу, собака неспокійний, може бути ласкавим та водночас настороженим, ховатись від людини, починає їсти зовсім неїстівні предмети, як-от дрібне каміння, з’являється слинотеча, можливе блювання. Через одну-три доби починається період, що триває до чотирьох днів. І тут вже — повний набір для фільму жахів: собака кидається на людей та тварин, не гавкає, а якщо і вдається, то це щось середнє між гавкотом і підвиванням, на морді з’являється багато густої піни, що утворилася зі слини. Наступна стадія — паралітична, адже настає параліч задніх кінцівок, язик також вже не тримається в роті, слинотеча не припиняється. Через 2–3 дні цієї стадії настає смерть внаслідок зупинки дихання.
Ознаки сказу у людини
У людей захворювання має і схожі, і відмінні риси. Спершу варто зазначити, що інкубаційний період сказу у людини суттєво відрізняється. Зазвичай, він становить 1–3 місяці, хоча тривалість може варіювати від тижня аж до року залежно від низки факторів. Якщо людину вкусили в голову або обличчя, через укус потрапила велика кількість вірусу чи хворіє дитина або юна особа, то тривалість інкубаційного періоду суттєво зменшується. На місці укусу виникає білий рубець, можуть з’являтися дивні відчуття поколювання та пощипування в місці ураження. Також наявний повний набір відчуттів із безпричинного страху, постійної тривоги (ні-ні, більшість українців не хворі на сказ, просто у нас паскудні сусіди), підвищення чутливості до різних сенсорних подразників. Зі сном також проблеми: то жахіття, то безсоння. Людина стає похмурою і старається уникати оточення, відбуваються неконтрольовані переходи від збудження до пригнічення. Так виглядає стадія передвісників у людини.
Стадія збудження також має свої характерні риси: хворий дуже неспокійний, має збите дихання, складно ковтати. Найяскравішою ознакою, що з’являється на цьому етапі, є гідрофобія: людину мучить спрага, але вигляд води, навіть дзюркотливі звуки викликають неконтрольовані судоми горла. Людина просто не може пити. Ще більше ускладнюється дихання, з’являється відчуття, що недостатньо повітря, щоб вдихнути, з’являється слинотеча. З часом спазми можуть виникати на світлові чи звукові подразники і навіть на подуви вітру (аерофобія). Дуже підвищується температура тіла, (до 40–41 градуса). Можуть іноді виникати галюцинації. Така стадія рідко триває довше ніж шість днів, і все може закінчитися смертю.
Якщо ж людина переживає стадію збудження, то переходить до паралітичної. Хворий стає спокійним, аж занадто спокійним через ослаблення чутливості та розвиток паралічу. Зникає гідрофобія, але смерть залишається неминучою і не більше ніж через три дні пацієнт помирає.
Це страшніший сценарій. Однак сказ може проходити у паралітичній формі в 33% випадків. На щасливий кінець тут теж не варто чекати, просто все не настільки страшно. Ця форма є довшою і характеризується появою паралічів: спершу нижніх кінцівок, потім — і всього тіла. Гідрофобія не настільки виражена, адже наявний вже частковий параліч м’язів шиї. Проте смерті теж не уникнути.
Після появи будь-яких симптомів сказу в пацієнта смертність сягає майже 100%. Інкубаційний період — це справді вікно можливості для порятунку власного життя. За всю історію документування хвороби згадується лише про приблизно 20 випадків, коли після появи ознак захворювання вдалось врятувати людину. Перший такий випадок стався 2004 року і похитнув впевненість вчених та лікарів, що ніхто не може пережити сказ. Проте це захворювання щорічно вбиває 59 тисяч людей у 150 країнах світу, тому ці 20 випадків справді можна вважати медичним дивом.
Що робити, якщо вкусив собака?
Вас хтось покусав? Це вуличний собака, дика тварина чи кажан? Можливо, це знайомий вам собака, що дивно поводиться? Чи лагідна кішка, яку ви підгодовували, і тут вона раптом напала? Тоді вам точно слід звернутись до лікаря. І негайно.
Загалом ВООЗ дає чіткі рекомендації щодо конкретної ситуації, яка виникла. Є три категорії контакту з твариною, що має підозру на сказ.
1. Якщо ви просто погладили, годували когось, хто можливо скажений, чи вас лизьнули по непошкодженій шкірі, достатньо просто гарно вимити всі ділянки шкіри, з якими був контакт. Миємо довго (15 хвилин), ретельно, з милом, мильними засобами або дезінфектантами.
2. Якщо вас навіть злегка вкусили, на шкірі в місці контакту були найменші подряпини чи садна (навіть якщо не було крові), місце промиваємо, як у першому випадку, і звертаємось до лікаря по вакцинацію.
3. Якщо укус пошкодив шкіру, була подряпина (виступила кров), слина тварини потрапила на слизові оболонки, чи на пошкоджену шкіру, був прямий контакт з «підозрілим» кажаном, то місце контакту промиваємо і біжимо до лікаря по вакцинацію та введення антирабічного імуноглобуліну/моноклональних антитіл.
Мити рану з милом не надто приємно, але мило (або інший детергент) в цьому випадку відіграє ключову роль — він просто руйнує вірусні частинки. Тому з милом, тому 15 хвилин, тому ретельно.
Переходимо до вакцинації. Чули в дитинстві від старших страшилку про «40 уколів у живіт»? Саме таке хибне уявлення було поширене про вакцинацію від сказу. Можливо, у часи Луї Пастера, який винайшов цю вакцинацію, це й було правдою, але з 1885 року медицина значно розвинулась. Антирабічна вакцина вводиться п’ять разів: в день звернення до лікаря (0 день), а також на 3, 7, 14 та 28 дні. Ефективність цієї вакцини висока, запобігає захворюванню в 96–99% випадків. Найкраще, звісно, щоб потерпілий отримав вакцинацію не пізніше ніж через 14 днів після контакту з твариною, проте якщо ви пропустили цей період, то вас можуть скерувати на курс уколів навіть через більший проміжок часу після зустрічі з кимось (навіть потенційно) скаженим. Самовільно припиняти курс щеплення від сказу не можна в жодному разі. Якщо ж ви вже раніше були вакциновані від сказу й маєте цьому підтвердження, тоді схема трішки інша: дві дози вакцини в день звернення й у третій день. Після закінчення курсу вакцинації через 14 днів розвивається імунітет, і він діє впродовж року. Проте якщо вам не пощастило бути вкушеними двічі за один рік, не варто нехтувати візитом до лікаря. Тільки фахівець має визначати подальші дії і вид лікування або профілактики.
Утім якщо виникає ситуація категорії III, то вживають більше застережних заходів. Особливо якщо укуси припали на ділянки тіла, де є багато нервових закінчень (пам’ятаємо, що вірус мандрує саме нервами). У разі укусів в голову, шию, пальці рук, потрапляння слини на слизові оболонки вірус може так швидко поширюватись, що інкубаційний період пройде швидше, ніж встигнуть утворитись антитіла після введення вакцини. Саме тому до курсу додають антирабічний імуноглобулін (це вже «готові до роботи» антитіла).
Укуси дикої тварини — це стовідсоткова причина зробити вакцинацію від сказу. Якщо ж вас покусала домашня тварина, то все вирішується залежно від ситуації. Встановлюють спостереження за цим порушником спокою. Якщо протягом 10 днів не помітно ніяких ознак сказу, уколи не потрібні. Якщо ж тварина втікає, або з’являються симптоми — бігом до лікаря. Звісно, якщо вас вкусив ваш регулярно вакцинований песик, що просто трішки загрався і був необережний, можете бути спокійні.
На жаль, після появи симптомів в людини лікарі вже мало що можуть зробити. В основному все зводиться до того, щоб полегшити страждання пацієнта. Зараз також застосовують протокол Мілуокі або трішки видозмінений протокол Ресіфі, коли людину занурюють у медикаментозну кому та вводять противірусні препарати. Протокол Мілуокі врятував життя першій пацієнтці, що пережила сказ. Проте не варто на це розраховувати. Жоден лікар не дасть вам гарантію, що це врятує ваше життя.
Ще кілька важливих нюансів, які варто обговорити. Ви на природі й вас хтось вкусив? Миємо рану з милом і за можливості одразу біжимо до лікаря. Пам’ятайте: ви не персонаж діснеївського мультика, і якщо до вас з цікавістю підходить якась дика тварина, то це ознака того, що щось НЕ так і варто триматись від неї трохи далі. Звірі бояться людей більше, ніж ми їх, тому надмірна дружність лісових чотирилапих має насторожувати. Те саме стосується кажанів: кажан лежить вдень на відкритій місцевості — це сигнал, що щось НЕ так! Ніколи не беріть кажанів голими руками. Перед тим, як торкнутись білочки в парку чи перенести їжачка в саду, теж варто згадати, що це дикі тварини, а вірус сказу не гребує майже жодним ссавцем. Дивитись можна, а от торкатись не бажано.
Ви працюєте в лабораторії з живим вірусом сказу, досліджуєте кажанів, часто контактуєте з дикими тваринами чи працюєте ветеринаром, плануєте мандрівку сільськими районами Азії та Африки? Вам потрібна доконтактна вакцинація. Щоб запобігти неприємній ситуації наперед, а не опісля. Для цього вводять перші три дози вакцини на 0, 7 та 28 дні. Щоб «закріпити ефект», перша ревакцинація буде через рік, а далі — кожні п’ять років. Ревакцинація за такою схемою потрібна для людей, які далі перебувають в зоні ризику. Якщо ви змінили професію і більше не маєте потенційної можливості зустрічі зі скаженими тваринами, найімовірніше, ваш лікар скаже, що можна припинити ревакцинацію. Пам’ятайте, що ці всі питання повинен вирішувати фахівець.
У вас є домашня тваринка? Вакцинуйте її обов’язково. Усі домашні котики можуть колись втекти в пошуках пригод, і ви не знаєте, кого вони зустрінуть на вулиці. На вашого собаку може кинутись якась невідома дворняга і покусати. У господарстві кілька корівок? Вони теж мають бути захищеними вакциною.
Може, це нас не стосується?
Хоча сказ поширений у 150 країнах світу, деякі місцевості особливо від нього страждають. Так, 95% смертей фіксують в Азії та Африці. У країнах, що розвиваються, зазвичай поєднуються багато факторів, що сумарно дають такий результат: велика кількість безпритульних невакцинованих тварин, низький рівень медичного обслуговування та постконтактної вакцинації, недостатня обізнаність населення.
У 2015 році ВООЗ, Продовольча та сільськогосподарська організація ООН (FAO), Всесвітня організація охорони здоров’я тварин та Глобальний альянс із боротьби зі сказом (GARC) об’єдналися, щоб ухвалити спільну стратегію досягнення «Нульової смертності від сказу серед людей до 2030 року».
Глобальний стратегічний план під назвою «Zero by 30» спрямований на підтримку країн під час розробки та впровадження планів ліквідації сказу. Основна увага зосереджена на покращенні доступу до постконтактної профілактики, ознайомленню населення та, головне, вакцинації собак, адже вони досі спричиняють 99% випадків сказу у людей (сумарно у всьому світі).
В Україні сказ теж є. У 2022 році було зафіксовано два смертельні випадки сказу. Щодо тварин, то тут ситуація така: у 2022 році значно зменшилась кількістьнеблагополучних пунктів щодо сказу2 — 469, тоді як у 2021 році їх було 641. Важко сказати напевне, чи ситуація покращується через відповідні програми контролю сказу у тварин, чи через відсутність реєстрації випадків сказу на окупованих територіях, чи через все разом. Проте уважні читачі новин можуть помітити, що за останні кілька місяців новини про сказ регулярно проскакують у медіа. На Полтавщині3 було два випадки зареєстрованого захворювання, у Хмельницькій області4 аж — 28 випадків. На початку року у Києві5 також виявили хвору кішку. Безпритульну кицю підібрали добрі люди, але, на жаль, вона вже була заражена. На щастя, серед людей ніхто не постраждав.
Навчіть дитину, що незнайомих собачок та котиків торкатись не можна. Потурбуйтесь, щоб ваші домашні улюбленці були вакциновані. Не дозволяйте чотирилапим себе облизувати, особливо якщо вони живуть на вулиці. Якщо підібрали безпритульну тваринку, насамперед покажіть її ветеринару. І всім буде щастя.
